Lars-Olof Almér:

Problemets omfattning

Hasse Abrahamsson:

Undersökningsmetoder

Björn Eliasson:

Hyperglykemi,
hyperinsulinemi och
gastrointestinal motorik

Erik Schvarcz:

Hypoglykemi

Stig Attvall:
Behandling

När det gäller behandling av fördröjd magsäckstömning har vi tidigare tagit upp en del av de utredningsmöjligheter som finns. Orsaken till motoriska dysfunktioner måste man kartlägga och samt värdera de dyspeptiska symptomen.

Fördröjd magsäckstömning
Vi vet ifrån DCCT-studien (Diabetes Control and Complication and Trial) att man har god effekt av att förbättra metabola kontrollen från HbA1c 9 till 7 %. Detta ger en 60 procentig reduktion av neuropatisymptom och man kan få symptomen att stanna upp. Göran Sundquist har nyligen visat scintigrafiskt att även när det gäller esofagustransport kan man nå en normalisering genom att förbättra metabola läget.

B-glukos före klinisk undersökning!
Schvarcz har påpekat att variationer även av normala blodsglukosnivåer har betydelse när det gäller motiliteten. När man gör en EEG-undersökning av hjärnan på en diabetespatient tar man på den klinisk neurofysiologiska avdelningen alltid ett blodglukos. På samma sätt måste man ta blodglukos före man gör en scintigrafisk undersökning av magsäckstömningen.

Kostmodifikationen är en viktig del av behandlingen. Man bör minska fiberintaget. Patienterna har ofta svårt att äta stora måltider. En del klarar matintag på högst 1.5 dl. Viktigt är att äta oftare och ta bort den feta kosten. Denna gör att magsäcken påverkas av kolecystokinin, vilket frisätts av endokrina celler i tunntarmen och bidrar till en fördröjd magsäckstömning. Man har för nyligen visat att extremt kall och varm mat, 4 respektive 50°C, också fördröjer magsäckens tömningshastighet.

Man kan ge patienter med fördröjd magsäckstömning insulin efter, istället för före måltid. Vid fördröjd magsäckstömning har diabetespatienten ett lägre insulinbehov de första 20 minuterna efter måltid.

Farmakologisk behandling
De två läkemedel som finns till buds är cisaprid (Prepulsid®) och metoclopramid (Primperan®), och det som används till nästan 100 %, är cisaprid. Cisaprid är det enda som har effekt vid långtidsbehandling. I akuta skedet kan man också behandla med en mixtur för att få en snabbare absorption.

Primperan® är enligt FASS inte lämpligt för långtidsbehandling med tanke på extrapyramidala biverkningar som dystonier, men det är däremot det enda preparat man kan ge intramuskulärt eller intravenöst. I ett akut skede, när en patient kräks, kan man alltså använda detta preparat.

Motilium fanns före Primperan®. Enstaka patienter har detta fortfarande på licens. Preparatet är en dopamin-2-antagonist som kan ges om särskilda skäl föreligger.

Erytromycin är en substans som har en antibiotisk men också en motilinlik effekt, vilken kan påverka motilinreceptorerna och ge en fas 3-liknande effekt på motoriken, vilket diskuterats ovan.

I en publicerad studie med Prepulsid® (i doseringen 10 mg x 4) vid diabetisk gastropares såg man förbättrad ventrikeltömning både avseende fast och flytande föda. I ett annat arbete, då man behandlat individerna i 4 veckors tid, sågs en positiv effekt på mättnad, uppspändhet, illamående, matleda och smärta efter födointaget. Det finns även randomiserade, placebokontrollerade cross-over studier som visar samma sak.

Behandling Gastropares

1. Förbättrad metabol kontroll
   HbA1c 7%
   Undvik hyperglykemi
2. Kost
   Minskat fibertintag
   Mindre tätare måltider
   Mindre fet kost
   Matens temperatur 4-40°C
3. Insulin efter måltid
4. Farmakologisk behandling
   1. Motorikstimulerare
      • Cisaprid (Prepulsid®)
      • Metoklopramid (Primperan®)
   2. Bredspektrumantibiotika
   3. Svampbehandling

Behandling Svår Gastropares

1. Rehydrering parenteralt
2. Metabol kontroll
3. V-sond övervägs
4. Gastroskopi för definitiv diagnos
5. Parenteral nutrition
6. Prokinetikum i kombination
   iv - im - mixtur
7. Gastro/duodenostomi i svåra fall 8. Kirurgi (behövs ytterst sällan!)
   Pyloroplastik
   Partiell gastrektomi
   Near total gastrektomi
   (BI, BII, Roux-en-y)

Man har jämfört cisaprid och erytromycin i ytterligare ett arbete som visades vid europeiska diabetesmötet 1995. Konklusionen var att båda har en stark och en likvärdig effekt vid diabetes och autonom neuropati. Nackdelen med erytromycin är att man får en nedreglering av motilinreceptorerna varför effekten försvinner på ett par veckor. Cisaprid är alltså det lämpliga alternativet vid långtidsbehandling.

Prokinetikum och metabol kontroll
Hur är det med prokinetikum och läkemedel med tanke på metabol kontroll? I ett arbete från europeiska diabetesmötet i september 1995 studerades en dopamin-2-antagonist. Man studerade under ett års tid 21 stycken typ I diabetiker (medelålder 45 år och medel-diabetesduration 22 år) med autonom neuropati och gastropares. De fick delta i en placebostudie, men innan man startade studien lät man under 6 månaders tid patienterna få så bra sockerläge som möjligt. Diabetesläget låg vid starten på HbA1c 7 %. Insulindosen var oförändrad under de här 12 månaderna. Man såg som väntat att magsäckstömningen förbättrades med prokinetikum. Även blodsockersvängningarna förbättrades signifikant liksom HbAlc.

Det finns en motsvarande studie på just cisaprid som nu är inne i avslutningsfasen i Sverige och dessa resultat väntar vi med spänning. Man tittar på betydelsen av metabol effekt på magsäckstömning, och patienterna som ingår i studien har HbA1c > 8 % och reducerad ventrikeltömning med > 50 % påvisat med scintigrafi.

Gastrisk pacemakerbehandling
Det fanns ett abstrakt på 1995 års Riksstämma då man visade att med gastrisk pacing av magsäcken kan man få en förbättrad propagation av impulserna från magsäcken till tunntarmen. Man presenterade en patient som hade tio kräkningar per dag innan behandling med magsäckspacemaker började, varefter patienten förbättrades. Den här patienten fick en magsäckspacemaker inlagd subkutant med pacemakertrådar inlagda via laparoskop invid curvatura major på magsäcken. Denna patient ingår i en multicenterstudie, där man undersöker patientgruppen med mycket besvärlig gastropares.

Bredspektrumsantibiotikum och svampbehandling
Bredspektrumsantibiotikum får man också fundera på. Patienter som har fördröjd magsäckstömning kan få bakteriell överväxt som följd. Vid misstanke om detta kan man gå in ex juvantibus med en två-veckorsbehandling och försöka med exempelvis norfloxacin. I cirka 5-10 % kommer besvären tyvärr tillbaka. Diagnostik sker via gastroskopi och odling.

Även svampöverväxt kan man se vid gastroskopi. Tidigare behandlade man enbart lokalt med mykostatin, men nu vet man att svampöverväxten är ett uttryck för en fördröjd magsäckstömning och lämpligt är att behandla samtidigt med prokinetikum för att förhindra recidiv. Vid långtidsbehandling går man in med ex temporebehandling med mykostatin med tanke på sockerinnehållet. I enstaka fall får man gå in och sönderdela de här bezoarerna via gastroskopi eller öppen kirurgi.

Svårbehandlad gastropares
En svårbehandlad gastropares är lika med en refraktär, terapiresistent gastropares. Patienten kommer ofta in och behöver sjukhusvård. Ofta har patienten kräkts och behöver upp vätskning. Man måste ibland avlasta patienten med v-sond. Inför narkos är det viktigt att man tänker på detta så att inte patienten aspirerar. Patienterna är katabola, behöver då tillförsel av nutrition, kalorier, enteralt eller parenteralt för att förbättra sitt nutritionella tillstånd. Gastroskopi är viktig för att få en definitiv diagnos.

Man kan i svåra fall gå in med prokinetikum, t.ex. intravenöst erytromycin, 40-80 mg intravenöst, cirka 20 minuter före måltid. Eller också kan man kombinera de olika typerna av prokinetikum som finns, men det finns inga studier på effekterna av kombinationsbehandling utan bara fallbeskrivningar.

Har man patienter som ligger inne på sjukhus veckovis och man inte klarar tillståndet med de ovan beskrivna behandlingsmodellerna, finns möjligheten med magsäckspacemaker i enstaka fall eller att man gastroskopiskt lägger in en sond perkutant förbi magsauml;cken och lägger den i tunntarmen.

Accelererad magsäckstömning
Ovan har nämnts ett arbete hos typ II-patienter som hade en accelererad magsäckstömning. Vi har både behov av läkemedel som har en gas och en broms. Amylin är möjligen en bromsande substans och skulle teoretiskt kunna användas vid typ I och typ II för att kunna påverka och fördröja magsauml;ckstömning vilket i vissa fall skulle kunna vara bra.

Diarrebehandling
Tänk på läkemedelsorsakad diarré. Man får inte glömma Glucophage® och Glucobay® - minska dosen eller sätt ut.

Glutenintolerans skall behandlas och är som vi hörde betydligt vanligare än vad man har trott tidigare när det gäller diabetespatienter.

Bakteriell och svamp överväxt har vi diskuterat. Gallsaltsmalabsorptionen som Hasse avhandlat ovan är frekvent förekommande och behandlas på enkelt sätt med Questran loc®, som är sockerfritt, eller Lestid®.

Magtarmstörningar ett förbisett problem
Det är viktigt att man tänker på att diabetesrelaterade tarmstörningar är ett ofta förbisett problem. Patienterna tar ofta inte själva upp sina symtom och det krävs stor uppmärksamhet från diabetesteamet för att fånga upp dessa patienter.

Kvalitetssäkring är ett modeord på Riksstämman. Många är nu aktiva i kvalitetssäkringsarbete, t.ex. Socialstyrelsen, Svenska Läkaresällskapet och SPRI. För att hitta gastropares-patienterna kan man ha god hjälp av ett kvalitetssäkringsinstrument, exempelvis en checklista.

Viktiga synpunkter på fördröjd magsäckstömning - checklista:

1. Fråga aktivt efter symtom från magtarmkanalen. Ibland förekommer samtidigt andra tecken på neuropati, exempelvis nedsatt vibrationssinne eller avsaknad av akillesreflex eller autonom kardiell neuropati!

2. a) Förekommer symtom tydande på fördröjd magsäckstömning såsom tidig mättnad, uppsändhet, illamående eller obehag i samband med måltid?
b) Var uppmärksam på patienter med svängande B -glukos och/eller dålig metabol kontroll. Detta kan ibland vara enda symtomet på fördröjd magsäckstömning.
c) Studera B-glukos i samband med måltid. Låt patienten göra självtester före och 90 min efter måltid under ett par dagar.

3. Gör terapiförsök med cisaprid (Prepulsid®)^*, som intages 30 min före måltid, 10 mg x 3-4, vid misstanke om fördröjd magsäckstömning. Överväg initialt mixt Prepulsid® 1 mg/ml 10 ml x 3-4 för att garantera god resorption, mixtur nyttjas förträdesvis på inneliggande patienter. Samtidigt diskuteras med patienten kostförändring såsom fiberreduktion, mindre fet mat, uppdelade måltider och att undvika extremt kall eller varm mat. Metabola kontrollen optimeras. Insulin ges strax före eller efter måltiden.

4. Utvärdera symtomen efter 4-6 veckors behandling, ev. doshöjning av Prepulsid®. Gastroskopi bör utföras tidigt i förloppet under frågeställning nedsatt rörlighet, födoämnesrester, svamp eller bakteriell överväxt. Dessa är indirekta tecken på en fördröjd magsäckstömning. Andra gastroskopiska orsaker måste uteslutas.

5. Om patienten har kvarstående besvär, skall fortsatt utredning ske med ventrikelscintigrafi, antingen direkt eller efter remiss till gastroenterolog för en definitiv diagnos.