Lars-Olof Almér:

Problemets omfattning

Hasse Abrahamsson:

Undersökningsmetoder

Erik Schvarcz:

Hypoglykemi

Stig Attvall:

Behandling

Björn Eliasson:
Hyperglykemi, hyperinsulinemi och gastrointestinal motorik

Sambanden mellan symptom, graden av gastrointestinal motorikrubbning och autonom neuropati är svaga. Det krävs, som påpekats ovan, många gånger en uttalad motorikrubbning för att man skall få symptom, medan den autonoma neuropatin kan vara svår i vissa delar av det autonoma nervsystemet utan att man har en gastrointestinal motorikrubbning. Autonom neuropati utgörs för övrigt inte endast av morfologiska förändringar utan också funktionella rubbningar.

Detta nämnt som en bakgrund till de undersökningar som har gjorts på Sahlgrenska och på andra ställen avseende betydelsen av hyperglykemi på gastrointestinal motorik.

Hyperglykemi-effekter
Det har ej företagits mer än enstaka undersökningar av effekterna av hyperglykemi på esofagusfunktionen, men den akuta effekten förefaller vara minskad tonus i första hand.

Hyperglykemi påverkar också gallblåsan negativt. Man vet således att kontraktionssvaret vid kolecystokininstimulerad gallblåsetömning och akut hyperglykemi hos friska och typ I-diabetiker är försämrad. Gallstenssjukdomen är för övrigt vanligare hos diabetiker än icke-diabetiker och man vet att kontraktionskraften i gallblåsan är sämre hos diabetiker.

När man tittar på de magsäcks- och tunntarmsundersökningar som är gjorda i syfte att studera inverkan av hyperglykemi, är de flesta gjorda på typ I-diabetiker och friska. Dessa studier är dels undersökningar av fastemotoriken men också av magsäckstömningen. När det gäller typ I-diabetiker är det vanligast med scintigrafiska magsäcksstudier, medan friska försökspersoner har undersökts med både manometri och scintigrafiska tömningsstudier.

Typ II-diabetes är ganska outforskat i detta avseende, speciellt rollen av akut hyperglykemi. Två undersökningar har dock presenterats 1995. Den ena visar att magsäckstömningen av flytande substanser faktiskt är ökad hos typ II-diabetiker. Den andra visar att det finns en lätt till måttligt nedsatt magsäckstömning av fast föda hos nydebuterade typ II-diabetiker utan neuropati.

Figur 1. Hyperglykemi, MMC fas 2.

Magsäcken och tunntarmen
Man vet att hos diabetiker föreligger försämrad relaxation av fundusområdet i samband med intag av föda, men magsäckens reservoirfunktion är inte närmare studerad för övrigt.

Antrumfunktionen är däremot väl undersökt. Man har där en försvagad fastemotorik och en försvagad motorik efter måltid. I pylorus föreligger en ökad förekomst av okoordinerade kontraktioner. Den öppnar och stänger sig osynkroniserat med motoriken i antrum vid hyperglykemi. Detta leder till ett ökat passagehinder när födan skall transporteras ut genom pylorus. Detta är alltså en effekt av akut hyperglykemi både hos diabetiker och friska.

När det gäller duodenum trodde man från slutet på åttiotalet, när de första manometriska studierna kom, att den inte påverkades i lika stor grad som antrum av hyperglykemi. Nu vet vi dock från undersökningar i Australien och i Göteborg att även duodenal motorik är förlångsammad, speciellt vid hyperglykemi och fasta.

Jejunum har varit svår att undersöka av naturliga skäl. De manometriska metoderna har tidigare inte nått så långt i tunntarmen, men vi vet nu att vid hyperglykemi ses samma fördröjning även där.

Effekt av hyperglykemi och hyperinsulinemi
På Sahlgrenska sjukhuset har vi företagit undersökningar i syfte att belysa effekterna av hyperglykemi och inte minst hyperinsulinemi som sådan på fastemotoriken, men också hyperinsulinemins roll för ventrikeltömningen efter en måltid.

Vi har använt oss av undersökningar på ett knappt tiotal personer, friska, unga människor utan övervikt. Dels har vi utsatt dem för hyperglykemisk clamp, d.v.s. glukosinfusion så att de har legat på 15 mmol/l i blodsocker under två timmar, och dels en normoglykemisk hyperinsulinemisk clamp.

Insulinnivån vid den hyperglykemiska clampen har varit ungefär 45 mU/l. Vid det andra undersökningstillfället, när vi har gett dem en insulininfusion med clampat blodglukos på 5.0 mmol/l, har de legat på samma insulinnivå som under hyperglykemiförsöken.

Manometrisk metodik har sedan använts med fyra mätpunkter: antrum, proximala och distala delarna av duodenum respektive jejunum. I en separat delstudie har vi dessutom studerat deras magsäckstömning av en technetium-märkt pannkaka genom scintigrafisk registrering.

Hyperglykemi reducerade fastemotoriken med ungefär 50 % i samtliga registreringspunkter (Figur 1). Vid normoglykemisk hyperinsulinemi erhöll vi i stort sett samma resultat, en reduktion av fastemotoriken med ungefär 50 %, vilket talar för att insulinet har en direkt effekt på fastemotoriken i magsäcken och i tunntarmen.

När det gäller MMC fas 3 (MMC; migrerande motor komplex), d.v.s. den kraftiga motoriken som gör att magsäcken töms på ett adekvat sätt efter minst 3 timmar efter måltid, kunde vi konstatera att både normoglykemisk hyperinsulinemi och hyperglykemi (med därav orsakad samtidig hyperinsulinemin) gör att den här typen av motorik (fas 3) helt och hållet saknas i antrum. Den reduceras i proximala delen av tunntarmen men det finns ingen direkt effekt på fas 3-aktiviteten i resten av

tunntarmspaketet i våra undersökningar. Vi såg också minskade halter av motilin vid båda undersökningarna, samt i hyperglykemi-studien också minskad halt av PP, pankreatisk polypeptid.

Figur 2. Normoglykemisk hyperinsulinemi. Magsäckstömning.

Ventrikeltömningen är fördröjd vid normoglykemisk hyperinsulinemi (Figur 2). För T50-värdet, d.v.s. när halva innehållet i magsäcken har runnit ut genom pylorus, är skillnaden cirka 35 minuter. T50 vid kontrollundersökningen är ungefär 80 minuter och T50 vid normoglykemisk hyperinsulinemi är ungefär 115 minuter.

Sammanfattningsvis kan man säga att hyperglykemi och hyperinsulinemi reducerar motoriken vid fasta hos friska personer samt ger en fördröjning av ventrikeltömningen och glykosupptaget efter måltid vid isolerad hyperinsulinemi. När det gäller mekanismer för detta kan man bara spekulera i om glukosen och insulinet har direkta eller indirekta effekter.

Man kan vidare fundera över motilinets roll. Man vet ju att motilinet är kopplat till kolinerg aktivitet och man vet också att patienter med neuropati har stegrade motilinkoncentrationer i blodet. Det skulle kunna vara en kompensation för en bristfällig magtarmfunktion.

Beta-adrenerga mekanismer har mindre betydelse i sammanhanget, eftersom samma undersouml;kning som de ovan beskrivna under beta-blockad med propranolol, visade samma resultat.

Peroral glukosbelastning (OGTT)
Nyare undersökningar visar att ventrikeltömningens hastighet påverkar det maximala blodsockersvaret efter 2 timmar. Detta innebär att ventrikeltömningens hastighet har stor betydelse för resultatet av en peroral glukosbelastning (OGTT).

Det är viktigt att tänka på att många faktorer påverkar ventrikeltömningen, inte bara hyperglykemi och hyperinsulinemi, utan exempelvis stress och rökning.

Vid klinisk magsäcksundersökning - Tänk på B-glukos värdet!
Sammanfattningsvis, vid hyperglykemi föreligger gastrointestinala motorikrubbningar som är dynamiska och reversibla. Om man studerar gastrointestinal motorik, bör man ta hänsyn till insulinnivåerna. Ventrikeltömningen är en viktig faktor vid bedömningen av utfallet av en peroral glykosbelastning.