Lars-Olof Almér:

Problemets omfattning

Björn Eliasson:

Hyperglykemi, hyperinsulinemi och gastrointestinal motorik

Erik Schvarcz:

Hypoglykemi

Stig Attvall:

Behandling

Hasse Abrahamsson:
Undersökningsmetoder

Dessa symptom uppträder från esofagus och ända ner till distala colon. Esofagussymptom är vanliga, både direkta dysfagisymptom och indirekta symptom såsom refluxsymptom och refluxesofagit. Det beror på att esofagusfunktionen, att hålla tätt mot reflux och att transportera material i distal riktning, är drabbad vid neuropatin.

Esofagusmanometri och esofagusscintigrafi
Vid esofagusmanometri registreras normalt vid sväljningen en tryckvåg längs esofagus. Vid neuropati i autonoma nervsystemet blir motsvarande våg ofta svag. Det är det vanligaste fyndet vid diabetespåverkan på matstrupen. Ett annat vanligt fynd är att patienter med neuropati inte får en distinkt våg utan två eller tre "pucklar" efter varandra, "dubbelpeak" och "trippelpeak". Detta är särskilt vanligt hos patienter med neuropati. Manometri kan således användas om man undrar om neuropati finns och drabbar esofagusfunktionen.

Ett annat, för patienten behagligare sätt, att studera matstrupen är scintigrafi vilken är en non-invasiv metod. Med en gammakamera kan man följa en isotopmärkt tugga genom att mäta aktiviteten i övre, mellersta och nedre delen av esofagus. När patienten har svalt tuggan skall den prydligt vandra igenom de tre segmenten till magsäcken där man registrerar en aktivitetsökning. Allt detta skall ske på 10 sekunder i normalfallet. Hos patienter med diabetes och magtarmbesvär ger scintigrafin ofta ett annat resultat. Undersöker man ett större antal patienter med diabetes och delar in patienterna i sådana som har klara magtarmsymptom och gastroparessymptom, sådana som har diabetes utan magbesvär men komplikationer i andra organ, samt sådana som inte alls har några tecken på neuropati, så har samtliga grupper rubbningar i esofagusfunktionen, mest frekvent hos dem med magsymtom.

Magsäcksundersökningar - scintigrafi
Det kanske mest intressanta organet i det här sammanhanget är magsäcken p.g.a. det viktiga sambandet mellan magsäckens tömning, hur patienten skall ta sitt insulin och inställningen av sockret. Därför finns det ett antal metoder att värdera funktionen i magsäcken med. Den allra viktigaste som används allt mer, är att mäta ventrikeltömningen med scintigrafi.

För att kunna bedömma våra patienter i Sverige har det skett en multicenter-överenskommelse och utarbetande av en svensk standardmetod. Om man har samma metod på många ställen, med identisk måltid, gammakameran på samma sätt o.s.v., så kan vi lättare hjälpas åt att göra vetenskapliga studier, och vi har också lättare att tolka varandras resultat.

Insamlingen av normalmaterial (cirka 160 individer) för den här metoden är nu avslutad. Den testmåltid man har är omelett med technetiummärkning med aktiviteten 12-15 MBq. Med dator kan man sedan beräkna fördröjningsfasens längd, tömningshastighet vid olika tidpunkter etc. Detta projekt är ett samarbete mellan bl.a. Karolinska, Örebro, Göteborg, Linköping och Karlskrona, där många har gjort en viktig insats. Vi hoppas att den skall få hög användbarhet här i Sverige.

I en australiensisk undersökning av magsäckstömningen med scintigrafi fann man att vid mera uttalad neuropati, t.ex. i hjärt-kärlsystemet, föreligger också en tendens till långsam tömning. Men det finns patienter som kan ha relativt grav perifer neuropati och ändå tömmer sig magsäcken bra, och det finns andra som nästan inte har någon perifer neuropati men ändå har förlångsammad tömning.

Röntgentäta partiklar
Det finns en alternativ radiologisk metod. Röntgentäta partiklar läggs i en testmåltid varefter man tar röntgenbilder av magsäcken. I Göteborg har vi tidigare, i avsaknad av gammakamera, använt denna metod. Vi ger 20 röntgentäta partiklar till en vanlig frukost med gröt eller omelett. Har man markörer kvar i magsäcken efter 6 timmar är detta indikation på fördröjd magsäckstömning. Man kan eventuellt välja ut en sådan individ att mätas noggrannare med gammakamera om man så önskar.

Indirekta metoder
Paracetamol används på en del ställen i Sverige för att mäta tömning av vätska. Man tillför en vätska med paracetamol, varefter man tar blodprov med jämna mellanrum. Eftersom paracetamol snabbt absorberas i duodenum så ger blodprofilen ett mått på magsäckstömningen.

En intressant metod som har blivit aktuell på allra sista året är andningstest. Man märker maten, fast eller flytande fas, med t.ex oktansyra med 13C, varefter patienten blåser ut luft med jämna mellanrum i en spruta eller i något uppsamlingsmaterial varefter noteras tidpunkterna för utandning. När maten kommer ner i tunntarmen absorberas syran och man får en ökning av 13C-aktiviteten i utandningsluften. Det är alltså ett non-invasivt test som säkerligen kommer att bli mycket vanligt framöver eftersom patienten inte ens behöver vara i närheten av ett sjukhus. Man kan ta andningsprov och skicka till det laboratorium som har resurser att analysera provet.
Elektrogastrografi är en annan non-invasiv metod, påminnande om EKG fast elektroderna ligger över magsäcken. Denna metod är under utprovning och det är därför svårt att värdera dess användbarhet.

Manometri
Om man undrar om en patient har neuropati i magtarmkanalens övre del kan man få ett mera direkt mått på detta genom manometri med tryckmätningskateter. Vår standardmetod i Göteborg är att vi mäter i antrum, duodenum och jejunum. Man studerar då hur det autonoma nervsystemet under fasteförhållanden "levererar" motoriska komplex från magsäcken ner till duodenum och jejunum. Om autonoma nervsystemet är skadat leder detta till avvikelser från det normala fastemönstret. I födosituationen sker omslag till ett annat mönster med oregelbunden aktivitet på alla nivåer och inte det för faste förhållanden typiska med intensiv aktivitet följd av motorisk tystnad.

Det vanligaste fyndet vid diabetes är att antrum har väldigt svag aktivitet som tecken på att just magsäcken är drabbad, och att man har olika abnorma aktiviteter i jejunum. Detta är vanliga fynd hos patienter med neuropati. Efter föda har man vid neuropati mycket svaga tryck i antrum och olika bisarra mönster i tunntarmen med höga tryck som kommer hopade.

Manometri ger inte en specifik diagnos. Man kan alltså inte titta på en tryckkurva och säga: "Detta är diabetesneuropati". Så specifik är inte metoden, men man kan avgöra om nervsystemet är engagerat.

Diarré-diagnostik
Diarré är ibland ett stort problem. I Almérs diabetesmaterial hade cirka en fjärdedel diarré, vilket är tre gånger vanligare än i normalbefolkningen. Man antar ofta att det föreligger en neuropati-orsak till diarrén. Men 7 till 10 % av befolkningen har faktiskt diarré utan någon känd sjukdom, d.v.s. funktionell diarré där ingen känd organisk orsak ligger bakom.

Diarrén hos diabetespatienterna kan vara en direkt följd av störd motorik, men kan också vara en indirekt konsekvens av motoriken, nämligen att man har patologisk tunntarmsmotorik och drar på sig en grovtarmsflora i tunntarmens övre del. Där hör inte sådan flora hemma utan är enteropatogen. Sådan bakteriell överväxt kan påvisas genom odling på tarmaspirat eller tarmbiopsi, eller genom olika andningstest (H2-test).

Troligen är gallsaltsmalabsorption och gallsaltsutlösta diarréer överrepresenterade bland diabetespatienter. Detta är viktigt att känna till eftersom dessa patienter har svåra besvär men är mycket tacksamma att behandla. Gallsaltsmal absorption diagnosticeras säkrats med en isotopmetod, den s.k. SeHCAT-metoden.

Vid kollagen colit, som troligen är ett autoimmunt fenomen, finns en överrepresentation av diabetes. Av våra cirka 35 patienter med kollagen colit som vi nyligen diagnosticerat i Göteborg har fem diabetes. Åkomman diagnosticeras genom biopsi vid coloskopi.

Glutensjukdomen får inte glömmas bort. Vid diabetes finns det troligen en förekomst av celiaki som är cirka 10 gånger högre än hos befolkningen i övrigt. Celiaki diagnosticeras lämpligen genom duodenalbiopsi tagen vid gastroskopi.

Förstoppning
Förstoppning är också överrepresenterad vid diabetesneuropati och kan vara ett bekymmer. Är man intresserad av att veta om en patient verkligen har förstoppning objektivt sett, kan detta undersökas med en radiologisk metod, en transitmätningsmetod. Man ger röntgentäta markörer till en patient i sex dagar och tar en röntgenbild den sjunde dagen. Man erhåller då ett mått på om transittiden är förlängd och i vilket segment fördröjningen sker.