INSÄNT AV ON SITE ONLINE RAPPORT DEN 30 :e NOVEMBER, 1996 vid 13 - tiden
SOM REPLIK PÅ: KRANSKÄRLSSJUKDOM HOS DIABETIKERN- ett multidisciplinärt ansvar INSÄNT AV Klas Malmberg DEN 17 :e NOVEMBER, 1996 vid 19 - tiden
ON LINE ON SITE FROM SYMPOSIET PÅ RIKSSTÄMMAN 961127
Klas Malmberg: Vi vet att patienter med diabetes utgör en stor
grupp av alla som vårdas och behandlas inom sjukvården. Kanske
den vanligaste komplikationen och därmed vårdorsak är kardiovas-
kulär sjukdom, och då inte minst kranskärlssjukdom. Målsättningen
med symposiet är att belysa epidemiologi, riskfaktorbakgrund och
specifika mekanismer varför det är så här. Behandling av olika
manifestationer av kranskärlssjukdom kommer att diskuteras.
Avslutningsvis diskuteras hur vi kan förbättra denna genom ett
utökat samarbete över specialistgränser och vårdnivåer.Stig Attvall, Diabetescentrum, Sahlgrenska, Göteborg: Problemets
storlek? Individer med diabetes utgör 4% av befolkningen, varav
85% utgörs av typ 2 diabetiker. Primärvården sköter drygt 70% av
diabetespatienterna. En patient med typ 2 diabetes kan debutera
med kranskärlssjukdom och 20% av patienter som inläggs på våra
hjärtinfarktavdelningar har känd eller nyupptäckt diabetes.
Individer med diabetes har 3 gånger ökad risk för kranskärlssjuk-
dom och 55% av diabetiker avlider i diagnosen kranskärlssjukdom.
Antal år med diabetes har stor betydelse. I en studie publicerad
1994 (Kuusisto J et al Diabetes 1994;43:960-67) fann man, att den
kardiovaskulära mortaliteten under 3.5 års uppföljning ökade från
7% vid mindre än 5 års känd diabetes till en tredubbling vid en
duration över 10 år. Flera studier visar albuminurins betydelse.
Högt Hba1c och albuminuri ökar drastiskt kardiovaskulär mortali-
tet. Gall med medarb (Diabetes 1995;44:1303-09) fann vid U-albu-
min över 20 mg/24 tim jämfört med under 20 mg/24 tim en fördubb-
ling av 5 års kardiovaskulär mortalitet vid typ 2 diabetes, från
4 till 8% vid Hba1c under 7.8, medan vid ett Hba1c över 7.8% ris-
ken ökade från 8% till 16%. Kontroll av mikroalbuminuri årligen
vid diabetes till åtminstone biologiskt 70 år är etablerad rutin
numera vid våra diabetesmottagningar. Vid etablerad mikroalbumuri
skall den metabola kontrollen optimeras, rökslut skall än en gång
diskuteras, men framförallt är blodtryckskontroll mycket väsentli-
gt. Målblodtryck är enligt nationella kliniska riktlinjer från
25/11från Socialstyrelsen 140/85 mm Hg, och i synnerhet
ACE-hämmare har en njurprotektiv effekt, där etablerad
proteinuri kan försvinna, minska eller stanna upp liksom
minskat behov av aktiv njurmedicinsk vård.
Bra metabol kontroll ger bättre överlevnad enligt Dan Anderssons
undersökningar från Kisa (Diabetes Care 1995;18:1534-43), där
han under i genomsnitt 7.4 år följde 411 nyupptäckta typ 2
diabetiker med vid start ålder 66.4 år. Den kardiovaskulära
mortaliteten ökade vid Faste-B-glukos 4.7-5.7 mmol/l från 30%
till vid B-glukos över 8.8 mmol/l till 50% mortalitet. Att bra
metabol kontroll har stpr betydelse fann även Uusitupa MIJ
(Diabetologia 1993,36:1175-84) med en kardiovaskulär mortalitet
10 år efter debut av mortalitet prospektivt för en åldersgrupp
vid start 45-64 år vid tablettbehandling en ökning vid B-glukos
under 8.6 mmol/l från 8% till 38% vid B-glukos över 11.8 mmol/l
samt vid kostbehandlad diabetes en motsvarande ökning från 16%
till 26%. Motsvarande undersökning med Hba1c (Kuusisto J Diabetes
1994;43:960-67) bekräftade metabol kontrolls stora betydelse för
kardiovaskulär mortalitet vid 3.5 års uppföljning prospektivt av
229 individer med ålder 65-74 år vid start från 2% mortalitet vid
Hba1c under 6% till linjärt 12% vid Hba1c över 7.9%. Dagens
kliniska riktlinjer för optimal diabetesvård anger 6.5-7% som
mål för god diabetesvård. Vi vet, från aktiv uppföljning via
SoS, att endast 50% av våra diabetiker har nått målnivån - och
vi har därför närmaste åren en stor uppgift att ytterluigare
förbättra diabetesvården i Sverige på våra mottagningar.
De etablerade riskfaktorer rökning, hyperkolesterolemi och
hypertoni har hos diabetiker än större betydelse. Redan vid
enbart diabetes är åldersjusterad kardiovaskär död per 10 000
personår enligt MRFIT-studien (Stamler J, Diabetes Care 1993;16:
434-44) 38% jämfört hos icke-diabetikern 4%, dvs diabetikern
börjar med enbarft diabetes såsom flera gånger ökad risk. Vid
1 riskfaktor till av de tre ökar den till 60%, vid 2 till 90
och vid alla tre, rökning, hypertoni och hyperkolesterolemi, är
den 120, och vid det senare tillfället drygt 3 gånger större
risk för diabetikern jämfört med icke-diabetikern. Våra ansträng-
ningar för riskfaktormodifikation vid diabetes bör därför ge
betydligt mer i utbyte än vid motsvarande intervention vid icke-
diabetes.
Vid typ 1 diabetes visade den kända DCCT-studien från 1993
(N Engl J Med 1993;329:304-309) en 41% reduktion av kardiovasku-
lär händelser under en 7.5 års uppföljning vid Hba1c 7.2%
istället för 9%, där dock individerna var för unga, 13-39 år,
och uppföljningstiden för kort, för att ge mer än en gränssignifi-
kant effekt. I denna studie fann man för övrigt drygt 60% minskad
risk för utveckling av neuropati, nefropati och retinopati.
Stockholmsstudiens data, 12 årsdata publicerade 2 mån sedan i
Diabetes (Jensen-Urstad K, 1996;45:1253-58), visade vid typ 1
diabetes vid Hba1c 7.1 jämfört med 8.2% vid ultraljud av
halskärlen en sämre endotelial funktion, tjockare intima-media
och stelare halskärl. Metabol kontroll lönar sig!
Den kardiovaskära riskklockan börjar ticka redan vid OGTT 2
timmars värde mellan 7.8-11.1 mmol/l, dvs vid impaired glucose
tolerance (IGT), och ger i detta intervallet en prospektivt
ökad risk för mortalitet i kardiovaskulär sjukdom. Diagnostiskt
kommer cut-off 6.7 mmol/l som fastevärde att sannolikt revideras
om några veckor från WHO-gruppen. Vi kommer då att sätta
diagnosen diabetes vid ett re-definierat lägre faste-B-glukos.
Som det är nu går dessutom redan en okänd diabetiker oupptäckt
på varje känd. Vi har en stor uppgift redan nu att screena
årligen högriskindivider, personer med känd hypertoni, hyperkoles-
terolemi, bukfetma, obesitas eller vuxna barn till typ 2 diabeti-
ker med kost-, motionsmodifikation och rökslut för att försöka
minska incidensrisken. På många mottagningar i Sverige är detta
redan en etablerad rutin.FORTSÄTTNING PÅ NÄSTA replik
_____INFONytt
Red DiabetologNytt
| SKICKA REPLIK PÅ DETTA INLÄGG |
|---|