INSÄNT AV ABC (aspirin, betablockad, kolesterolsänkare) ... DEN 30 :e NOVEMBER, 1996 vid 14 - tiden
SOM REPLIK PÅ: Re: Re: KRANSKÄRLSSJUKDOM HOS DIABETIKERN- ett multidisciplinärt ansvar INSÄNT AV DIABETES - ETT PROTROMBOTISKT TILLSTÅND DEN 30 :e NOVEMBER, 1996 vid 13 - tiden
Klas Malmberg: Om nu dessa patienter drabbas av hjärtinfarkt hur
är då prognosen? Hur behandlas patienterna med konventionella
metoder? Tål de konventionell behandling och få då detta?ON SITE ON LINE RAPPORT FRÅN RIKSSTÄMMAN
Johan Herlitz, Cardiologen, Sahlgrenska, Göteborg: Pionjärarbete
då det gäller ischemisk hjärtsjukdomoch diabetes presenterades
här på Riksstämman 1984 av Klas Malmberg och Lars Rydén. Vi i
Göteborg stimulerades av dessa arbeten och började då kartlägga
denna patientpopulation i Göteborg.
Ett konsekutivt patientmaterial av patienter med misstanke om
hjärtinfarkt, som sökt på akutintaget på Sahlgremska under 21
månader, totalt 5 000 patienter med 7 000 besök, 8% hade
diabetes. Bland dessa patienter återfinns de patienter som
utvecklar en skerställd hjärtinfarkt men också patienter som
skickas hem direkt utan misstanke om ishcemisk hjärtsjukdom.
Av de 8% som har diabetes är dödligheten under ett år 25% jämfört
med 10% bland patienterna som inte har diabetes. Tittar vi på
en subgrupp, patienter som läggs in på sjukhus men inte utvecklar
någon hjärtinfarkt, så finner vi att diabetespopulationen som
här är 14% har en ettårsmortalitete på 28% jämfört med bara 14%
bland icke-diabetiker. Mnånga har förstås instabil angina
pectoris. Bland de som läggs in på sjukhus och utvecklar en
säkerställd hjärtinfarkt så finner vi att under det första året
så har diabetiker en mortalitet på 40% jämfört med ca 25% bland
icke-diabetiker. Om man följer populationen under 5 år ser man
att diabetespopulationen har en mortalitet på 72%, jämfört med
50% bland icke-diabetiker. Detta är oavsett om individerna lagts
in på HIA eller ej, och då kanske något högre siffror för
diabetikerna.Våra resultat är samstämmiga med BRED internationell litteratur
som belyser den dystra prognosen för diabetspatienter med
ischemisk hjärtsjukdom. Vad har vi att erbjuda denna grupp?BETABLOCKAD
Läkemedelsstudier visar för betablockad en bred dokumentation i
detta avseendet. Första postinfarktstudien som visade värdet av
betablockad efter hjärtinfarkt var den norska timolol-studien,
som inkluderade 1800 patienter med 5% diabetes. Bland diabetikerna
reducerade timolol mortaliteten mycket påtagligt från 31 till
11%, och denna effekt var mer påtaglig jämfört med icke-diabetiker.Detta kan ha varit en slump. Man noterade dock att Klas Malmberg
fann motsvarande i den göteborgska metoprolol-studien, där 9% var
diabetiker bland 1 400 patienter. Man fann, att bland diabetikerna
så reducerades dödligheten från 18 till 7.5% under 3 mån, och att
effekten var mycket mer påtaglig bland diabetiker jämfört med
icke-diabetiker. De flesta andra postinfarktstudier har visat
samma resultat. Detta kan knappast vara en slump. Ytterligare
stöd för att betablockerare vid ischemisk hjärtsjukdom har
effekt kom i somras i en rapport i American Cardiology, där man
tittat på mer än 14 000 patienter med ischemisk hjärtsjukdom med
subgruppsanalys av typ 2 diabetiker, 19%, mer än 2 000 patienter.
Av dessa erhäll en tredjedel betablockad. 3 årsmortalitet visade
att av de diabetiker som fick betablockad hade en mortalitet
som var hälften jämfört med de som inte fick betablockad. Det
kan ha varit slumpen. Vi vet att många störande faktorer kan
störa resultaten. Man gjorde därför en multivariatanalys och
fann att behandling med betablockad slog ut som en oberoende
riskfaktor för minskad risk för död, med en relativ risk för död
på 0.58,och konfidensintervallet visar att detta är höggradigt
signifikant.
Man kan med dessa data få stöd för att diabetespatienter med
ischemisk hjärtsjukdom bör erhålla betablockad i största möjliga
grad.TROMBOLYS
Hur är det då med trombolys?
Detta är ett läkemedel som är väl studerat i litteraturen,
framförallt vid misstänkt akut hjärtinfarkt. Vid sammanställning
av de stora studierna, totalt 60 000 patienter, och man har
uppgift om diabetes i 43 000 av dessa - man finner att 10% har en
tidigare känd diabetes. Effekten av på 5 veckors mortalitet är
inte sämre hos diabetikerna jämfört med icke-diabetiker, möjligen
något bättre, 17 mot 14%, jämfört med 10 mot 9%. Risken för död
är så mycket större för diabetespatienter. Ser man på antalet
räddade liv per 1 000 behandlade patienter, så räddade man 37
liv bland diabetespopulationen jämfört med 15 bland
icke-diabetiker. Även här synes behandlingen vara mycket effektiv
bland diabetikerna.ASA
Hur är det med ASA? Här är inte dokumentationen lika klar.
ISIS 2 studien, som är den största studien, inkluderade 16 000
patienter med 8% diabetiker. Här fann man att dödligheten var
identisk i de två grupperna, medan man såg en klar effekt bland
icke-diabetikerna. Detta är en subgrupp och resultatet skall
tolkas med försiktighet, men resultatet är trots detta intressant.LIPIDSÄNKARE
Lipidsänkare slutligen, 4 S studien, så hade enbart 5% diabetes,
202 patienter, och där fann man att effekten på totalmortalitet,
om inte signfikant, syntes vara en stark trend i gynnsam riktning
för behandlingsgruppen och samma fynd finns för död i koronar
hjärtsjukdom, 17 mot 11%, koronara händelser 45 mot 23% och
övriga arteriosklerotiska händelser 63 mot 44%, och sistnämnda
blir signifikant. Fynden talar för att lipidsänkare även bland
diabetiker har dessa en gynnsam effekt på prognosen.REAKTION FRÅN LÄKARKÅREN
Hur har då läkarkåren reagerat på dessa resultat? I nationellt
perspektiv kan man se i en allsvensk registerstudie, KUR, där man
studerat patienter med angina pectoris som är aktuella för
eventuell kranskärlsintervention så finns 2 030 med stabil
angina pectoris, varav 15% har diabetes. Här finner man att
behandling med betablockad ges lika ofta som för icke-diabetiker.
Samma gäller för långverkande nitrater. Vid kalciumblockerare
finns en tendens till ett ökat nyttjande bland diabetiker jämfört
med icke-diabetiker. ASA uppvisar ingen skillnad, möjligen får
diabetiker i något högre grad lipidsänkare jämfört med icke-
diabetikerna. Tveklöst verkar det som om diabetikerna får mer
ACE-hämmare, vilket inte är förvånande med tanke på de oftare har
svikt.I Göteborg har vi också gjort en analys på mer än 2 000 patienter
vårdade på HIA 1984-94, varav 16% hade diabetes. Man fann att
i.v. betablockad gavs något mindre ofta till diabetikerna och på
samma sätt gavs trombolys nåpot mindre ofta till diabetikerna
jämfört med icke-diabetikerna. Jag är inte helt säkert att detta
är ett reellt underutnyttjande. Vi vet att diabetespatienterna
har lite mindre typiska symtom och lite mindre klara EKG
förändringar jämfört med icke-diabetikern. Kanske är det så att
det finns en tendens till underbehandling. Vi har också tittat på
förskrivningen av läkemedel vid utskrivning från sjukhus 1995 och
vi fann att blanmd diabetikerna gavs lika mycket ASA, och även
betablockad lika ofta, även avseende ACE-hämmare, som gavs oftare
hos diabetikerna.By-pass kirurgi vid diabetes och ischemisk hjärtsjukdom
diskuteras nu.. Först en prognosstudie från Göteborg, där vi
följt konsekutivt by pass opererade patienter under 5 år och
diabetespopulationen har en hög mortalitet, 42%, och diabetes är
här en oberoende riskfaktor för död inom 5 år. Data talar för att
effekten av by pass krirugi är lika effektiv, men diabetikerna
somgrupp är sjukare. BARY-studien med randomiserat 2 000 patienter
till bypasskirurgi eller PTCA utgjordes i 19% av diabetiker i
detta material. Man fann då att patienterna som randomiserades
till bypass-kirurgi hade en 5 årsmortalitet som bara var 19%
jämfört med vid randomisering till PTCA. Detta tyder på att
diabetespatienter i första hand bör erbjudas by passkirurgi.Sammanfattningvis: Bland patienter med ischemisk hjärtsjukdom
så är diabetes en stark riskfaktor för för tidig död.
Betablockad synes skydda mot för tidig död mera betydligt än hos
icke-diabetiker. Trombolytiska läkemedel är lika effektiva bland
diabetiker som icke-diabetiker, dvs bland diabetiker kan fler liv
räddas per antal behandlade patienter.Fortsättning på nästa replik
INFONytt
Red DiabetologNytt
| SKICKA REPLIK PÅ DETTA INLÄGG |
|---|