INSÄNT AV OPTIMERAD METABOL BEHANDLING VID ISCHEMISK HJÄRTSJUKDOM DEN 30 :e NOVEMBER, 1996 vid 14 - tiden
SOM REPLIK PÅ: Re: Re: Re: KRANSKÄRLSSJUKDOM HOS DIABETIKERN- ett multidisciplinärt ansvar INSÄNT AV ABC (aspirin, betablockad, kolesterolsänkare) ... DEN 30 :e NOVEMBER, 1996 vid 14 - tiden
Klas Malmberg: Det är viktigt att dessa patienter verkligen
erhåller konventionell behandling. Trots detta ser vi att de
har en ökad mortalitet. Diabetespatienterna har till skillnad
från andra högt blodsocker. Finns det några andra
behandlingsstrategier? Hur är metabolismen i hjärtat under
själva hjärtinfarkten hos en diabetiker?ON SITE ONLINE RAPPORT FRÅN RIKSSTÄMMAN 961127
Lars Rydén, Kardiologkliniken, Karolinska Sjukhuset:
Den myokardiella energiproduktionen, som i förlängningen skall
sluta med produktionen av ATP, kan i princip utnyttja två steg,
via förbränning av fria fettsyror eller via glukos. Hos
diabetikern och inte minst under det ischemiska tillståndet
har man en kraftig dominans av fri fettsyreförbränning, ca 95%.
Denna oxidation ger en hel del intermediärer och denna kan i sin
tur hämma glykolysen i myokardiet. Det är också ett ofördelaktigt
i en situation då man har svårighet att tillgodose myokardiets
behov av syrgas och näring. Oxidation av fria fettsyror ger för
diabetikern pga sin speciella situation med brist på
insulinkänslighet med en ökad utbud av fria fettsyror och med en
oförmåga att svara på detta, en situation då man behöver mera
syrgas, hämmar sitt glukosutnyttjande. Det är också sannolikt
att en hel del av de produkter som bildas också är toxiskt för
myokardiet. Det skulle alltså vara betydligt bättre att ha en
större proportion av metabolismen via gluksoförbränning, som är
energisnålare och i denna situation mer fördelaktigt.Om man tittar på dödsorsakerna hos hjärtinfarktpatienter finner
man vänsterkammarsvikt, akut och på sikt. Det är möjligt att det
är i det icke infarcerade myokardiet som är det känsliga i denna
situation. Det är utsatt för ett metabolt tryck. Det klarar inte
av sin metabolism, och man får större skador i området trots att
infarkten inte skulle behövt uppstå där. Det är också en diffus
kärlmässig ateroskleros med nedsatt tillförsel av syrgas och
näring och detta försvårar ytterligare det hela. De andra stora
dödsorsaken är reinfarkt som korrelerar till ateromatos och
naturligtvis trombosbildning.INSULINET FÖRBÄTTRAR GLUKOSOXIDATIONEN
Insulinet skulle i denna situation kunna förbättra
glukosoxidationen, vilket skulle bbringa det hela till en
bätttre balanserad metabolism. Man kan påverka trombocyt-
aggregation, som är höjd hos diabetikerna, men minskar vid
tillförsel av insulin. Man kan också påverka den otillräckliga
fibrinolytiska kapaciteten med hjälp av insulin. Dessa
tillsammans gjorde att vi satte som hypotes, att om vi kunde
förbättra den omedelbara men även den fortsatta metabola
kontrollen hos diabetiska hjärtinfarktpatienter, skulle vi
kanske kunna förbättra deras prognos.DIGAMI-STUDIEN
Detta ledde till en svensk multicenterstudie, som kallades
DIAGAMI och pågick på 19 sjukhus i Sverige som alla på ett
mycket hedervärt sett bidrog till denna relativt tunga studien.
Patienter, som kom in till HIA med klara tecken på begynnande
infarkt, kategoriserades redan från början till en grupp med hög
respektive låg kardiell risk, på grund av tidigare hjärtsvikt
eller hög ålder och bedömdes då som hög risk. Vid frånvaro av
detta bedömdes de som låg kardiell risk. Dessutom skedde
kategorisering i de som hade insulin och de som inte hade
insulin. Randomisering skedde till en kontrollgrupp med
konventionell diabetisk behandling och en annan grupp som
behandlades metabolt mycket intensivt, insulinglukosinfusion
under minst 24 timmar, och därefter under minst 3 månader 4-dos
subkutan insulin med en kraftfull målsättning då det gäller
glukosinställning. Patienterna är i snitt knappt 70 åR,
dominerande män, och de är ganska svårt sjuka - många har haft
hjärtinfarkt, många har hjärtsvikt och så vidare. Det är alltså
den typiska diabetiska hjärtinfarktpopulation. De behandlades
olika. Insulinbehandling är mot slutet inte 4-dos och inte så
låst vid blodsocker - detta försvagar möjligheter att visa s
killnader mellan grupperna. Det är också svårt att göra en
sådan här studie blint - det går inte att hantera insulin på
ett sådant sätt.FÖRBÄTTRAD METABOL KONTROLL
Såsom ett exempel på vad vi nådde av metabol kontroll ser man
att man nådde en förbättring i kontrollgruppen, men än mer
signifikant i interventionsgruppen. Vi nådde vårt mål att få
fram en skillnad i metabol kontroll under året. Icke-publicerad
bild med en medeluppföljnadstid på 3.4 år visar att mot slutet
av denna period har vi en 11% dödlighetsreduktion, dvs man
behöver behandla 9 patienter för att rädda ett liv. Vi talar
här om en absolut reduktion. Den är så tydlig att vi inte
behöver räkna procent på procenten. Om man tittar på de
patienter som inte var så hjärtsjuka sjuka från början och
inte hade insulin från början, dvs huvudsakligen typ 2
diabetiker, ser man en ännu större skillnad. Redan under
sjukhusfasen ser man en skillnad med en klar mortalitetsvinst
som fortsätter hela tiden. Här är den absoluta
mortalitetsreduktionen 15%, man behöver endast behandla
7 patienter för att rädda ett människoliv. Det var de patienter
som inte var så svårt sjuka från början och kanske lever ett
bra liv - det är intressant.Begränsningar i studien fanns. Vi hade en förhållandevis
låg total dödlighet, på ett år 22%.Trombolys, ASA och
betablockad förskrivs enligt riktlinjer och detta kanske
ledde till att vår kontrollgrupp fick bättre behandling än
normalt skulle fått och minskat mortalitet. Kontrollgruppen är
välskött relativt sett. Det ger oss en viss brist på statistisk
styrka. Vi hade velat studera en del andra saker, men
statistiken räckte inte till, kanske just pga att kontroll-
gruppen fick ett mer optimalt omhändertagande.Detta var en studie som många på den tiden inte trodde och vi
fick begränsa våra insatser till att se på dödlighet. Det vi
saknar är mekanistisk information som förklarar att det gick som
det var. Var det den akuta insulinglukoseffekten eller var det
den långsiktiga effekten som var den viktiga eller behöver vi
båda två?DIAGAMI 2 STUDIEN
Med anledning av ovan har vi bestämt oss för att att göra en
sådan här studie med tre olika grupper, en som ser ut med
insulin-gluksoinfusion med 4-dos insulin, en som bara får den
akuta behandlingen och därefter behandlas på konventionellt sätt.
Den tredje gruppen får uteslutande konventionell behandling.Studien avses omfatta 3 000 patienter fördelade på olika sätt.
Huvudmålet är att se om akut eller långsiktig tillförsel av
insulin är det väsentliga. 3 000 behövs, över Skandinavien,
öppen och ett par års studie. I denna studie ingår också
mekanistiska undersökningar.METABOL CONTROL IS SAFE!
Min slutsats så här långt är att intensiv metabol kontroll är
genomförbart och säkert. Vi hade inga olägenheter. Vi
förbättrade tveklöst långtidsöverlevnaden hos dessa patienter
och det förefaller, vilket jag tycker är trevligt, att det är
särskilt gynnsamt hos lågriskpatienter, sådana som inte har så
svår diabetes eller inte haft det så länge.
__________
Fortsättning sker på nästa replik
NyhetsINFO
Red DiabetologNytt
| SKICKA REPLIK PÅ DETTA INLÄGG |
|---|