---

---

Re: Re: Re: Re: Re: KRANSKÄRLSSJUKDOM HOS DIABETIKERN- ett multidisciplinärt ansvar

---

INSÄNT AV METABOL BEHANDLING I PRIMÄRVÅRDEN - FINA RESULTAT DEN 30 :e NOVEMBER, 1996 vid 15 - tiden

SOM REPLIK PÅ: Re: Re: Re: Re: KRANSKÄRLSSJUKDOM HOS DIABETIKERN- ett multidisciplinärt ansvar INSÄNT AV OPTIMERAD METABOL BEHANDLING VID ISCHEMISK HJÄRTSJUKDOM DEN 30 :e NOVEMBER, 1996 vid 14 - tiden

Klas Malmberg. Man skall behandla diabetespatienter intensivt
avseende konventionella riskfaktorer, man skall behandla dem
intensivt under infarktskedet med en förbättrad metabol kontroll.
70% av dessa patienter behandlas i primärvården.
Hur kan primärvården klara detta och vilka metoder finns detta?

ON SITE ONLINE RAPPORT FRÅN RIKSSTÄMMAN 961127

Melchior Falkenberg, Kisa Vårdcentral:
Det står utan all tvivel att det är lönsamt att eftersträva en
bra glukoskontroll. Primärvården har här ett enormt stort ansvar
med tanke på att majorietet av typ 2 handläggs i primärvården.
I Kisa VC i Södra Östergötland 5 mil från Linköping har vi under
18 år följt en diabetespopulation tillsammans med ett diabetes-
team men den viktigaste teammedlemmen är patienterna själva.
Vi har ett upptagningsområde på drygt 10 000 individer, varav
460 diabetiker, varav 40 typ 1 är registrerade på vårdcentralen
med en prevalens på 4.5%. Åldersstandardiserat till rikets
befolkning är 3.6%. Vi har idag mindre än en procent av våra
typ 2 diabetiker på regionsjukhuset i Linköping.

VÅRDPROGRAMSPROCESSEN - KÄLLAN TILL FRAMGÅNG
Vårdprgramsprocessen har varit igågn sedan 80-talet med årliga
revisioner, där samtliga är ansvariga inom diabetesteamet och
alla deltar aktivt i processen. Detta borgar för kvalitetssäkring.
Vårdprogrammet är ingen tvingande lag utan kloka riktlinjer
nedtecknade och reviderade av vårdkedjans länkar från primärvård
till berörda kliniker på sjukhuset.

PATIENTUNDERVISNING - PROBLEMORIENTERAD OCH DELTAGARSTYRD
Patientundervisning har sedan
slutet av 70-talet varit och är en självklar integrerad del av
behandlingen. Den pedagogik vi använder är problemorienterad
deltagarstyrd undervisning i grupp. Den är vetenskapligt
utvärderad och visar sig vara överlägsen vårdgivarorienterad
undervisning. Vi ser inte längre på patienten som en avlägsen
måne utan vi har landat hos patienten. Vi kan kritiskt granska
vården utgående från patienternas sjukdoms- och behandlings-
relaterade problem. En kunnig och kravinriktad patient är
dessutom en av de största drivkrafterna i utvecklingen av
diabetesvården.
En grupp typ 2 diabetiker deltagande i praktisk matlagning i
vårdcentralens träningsköp har varit igång sedan mitten av 70-talet. Gruppdynaniken är oerhörd.

GOD METABOLKONTROLL GER POSITIV EFFEKT PÅ MORBIDITET OCH MORTALITET
God metabol kontroll är en av flera avgörande faktorer för att
minska hjärtsjukdomen hos typ 2 diabetikerna. Detta måste på ett
tydligt sätt föras ut till patienten som också fått ett redskap
att ställa krav på vården. Vi har förtydligat detta budskap med
detta trafikljus testat av våra patienter och accepteras utan
svårighet. Det är vår målsättning att ha så god metabol kontroll
som möjligt. Ett läkemedelsföretag står bakom tryckningen och
texten kan anpassas lokalt till varje vårcentral.

Från DiabetologNytts hemsida kan också detta hämtas hem som ett
pedagogiskt freeware under sidan INFO för medlemmar.
Vår målsättning har varit att optimera den metabola kontrollen
hos våra 450 personer med diabetes.
Satsningen på diabetesvården på 80-talet har varit framgångsrik
då vi kunnat notera en 80% reduktion av amputationerna,
vilket varit signifikant över tid i förhållande till
kontrollområdet.

FÖRBÄTTRING ÖVER TIDEN
Vad händer under 80-talet med hjärt- och kärlsjukdom hos
diabetikerna från Kinda? Två efterföljande 7 årsperioder
studerades, åren 1979-85 jämfört med 1986-92. När vårdtillfällena
för ny hjärtinfarkt, angina och gammal infarkt, diagnosnummerna
410-412 på mottagande klinikerna, får man en bild av ett minskat
vårdbehov. Detta är mer tydligt hos diabetikerna jämfört med
icke-diabetikerna. Mellan de två perioderna minskade
vårdtillfällena för icke-diabetikerna från 418 till 293, vilket
är 30%. Medan diabetikerna minskade från 93 till 51, vilket är en
45% nedgång. Död vid hjärtinfarkt 57 till 45, en minskning med
21%. Antalet letala infarkter var 23 och under senare perioden 7,
det är en minskning med 70%. Vårdkonsumtionen minskade under
samma period från 679 till 305 vårddagar, 55% minskning. Om man
försöker bearbeta materialet statistiskt, fragmenteras detta då
man gör uppdelning på kön och ålder och man ser inga klara
skillnader. Materialet är för litet. Detta visar på
allmänläkarens och små vårdcentralers dilemma.

BÄTTRE PROGNOS VID HJÄRTINFARKT - FRAMFÖRALLT FÖR DIABETIKER
Data från Linköping är materialet 13 gånger större. Alla team
har byggt upp en diabetesverksamhet inkl dietist. Vi har en
dietist på 30 000 i primärvården nu. Nyligen har också medicinska
fotvårdare knutits till teamen. Regelbundna fortbildninsträffar
med sjukhusläkare äger rum. Självklart har också omhändertagandet
och prognosen förbättrats på sjukhuset vid hjärtinfarkt. Antalet
infarkter per 1 000 genomlidna år 50-79 år studerades under en 10
årsperiod under 1979-85 respektive 1986-92. Här framkom en 25%
minskning av antalet infarkter. Mellan period 1 och 2 förändrades
också andelen diabetiker som insjuknade i hjärtinfarkt. Det blev
färre kvinnor med diabetes och infarkt under period 2 jämfört med
period 1. Detta tyder på en nedgång av infarkter bland kvinnliga
diabetiker, som annars är särskilt stor. Logistisk regressions-
analys valdes för att få ett mått på förändringen som är standar-
diserad med avseende på ålder och kön. Kalkylen bygger på att
prevalensen av diabetes är stationär. Den kalkylerade procentuella
minskningen i antalet infarkter per 1 000 genomlevna år visade en
särskilt stark nedgång bland kvinnliga diabetiker, medan hos
manliga inte samma tendens. Vi har också studerat utgången av
dessa infarkter avseende letal infarkt. Vi ser att prognosen för
diabetiker och icke-diabetiker med infarkt förbättrats avsevärd,
och speciellt hos diabetiker. Den 50% minskningen hos diabetiker
och den 25% minskningen hos icke-diabetiker är båda signifikant
med ett p värde under 0.004.
Kalkylerade minskningen i antalet infarkter per 1 000 genomlevna
år är större bland kvinnor med diabetes jämfört med kvinnor utan
diabetes, med ett p värde på 0.014.

FRÅGOR och DISKUSSION från auditoriet
Diabetiker har bättre nytta av intervention än andra, ex vis i
GUSTO II med 12 000 individer, med dubbelt så stor nytta av
intervention som icke diabetiker. DIGAMI I studien visar att det
är de med lägst risk som har bäst effekt.
Diabetikerns kranskrärlssjukdom är ofta mer vitt spridd och att
ge sig på en annan lesion med PTCA kanske är bra med tanke på
angina men ej på lång sikt, enl Lars Rydém.
Lars Rydén: det är det med lägst risk som har störst
räddningsbevarande och detta är positivt. Det kan vara så att
det inte är insulinbehandlingen som är bra utan en tablettbristen
- så det kan vara en övermortalitet hos patienter som behandlas
med vanliga antidiabetika. Då är det viktigast att få bort dem.
Det är svårt att säga. Konventionella antidiabetika shuntar ur
energisyntesen under den period hjärtat är ischemisk. De är
tänkta för pancreas men de har en oselektiv mekanism. Därför är
patienter med peroral antidiabetika illa ute då de råkar ut för
sin katastrof. Det är kanske det som gör att de klarar sig mer
optimalt på insulin. Vi har visat att det har lönat sig att
behandla metabolt, men vi har inte mekanismerna klara för oss.

Fråga: Bristfällig effekt av ASA hos diabetiker - högre doser?
Waran hos diabetiker? Dosen ASA har diskuterats. Diabetiker
har en ökad benägenhet för cerebrovaskulära komplikationer och
det gör att vi ofta använder höghre doser, men vi vet inte vad
som är optimal dos. Randomiserade studier behövs liksom studier
med Tiklid. I DIGAMI kan man ej fram mer uppgifter om ASA.
Subgruppsanalyser kan ibland lura oss och det är därför klokt
att fortsätta att ge ASA även om ISIS 2 ger avvikande fynd.
Upprepade studier behövs.

Enl Anders Hamsten har få riktade diabetiska
interventionsstudier gjorts. Vi får nöja oss med subgruppsstudier
från 4 S studien. Diabetikern är understuderad avseende
antitrombotisk sjukdom.
I en studie fanns det tecken på att utsättning av Waran gav
större risk för reboundfenomen - detta kan tala för att
diabetiker kanske har större nytta av Waran enl Klas Malmberg.

ASA vid retina har ingen negativ effekt. Betablockad maskerar
inte insulinducerad hypoglykemi, och är mycket ovanlig sidoeffekt,
kanske endast vid extrem fysisk ansträngning, enl Jan Östman.

Vi har mycket att göra. 50% av diabetikerna har Hba1c över
7% fortfarande. Lipidvärden bör tas. Rökning är en oberoende
riskfaktor och rökstopp är viktigt, enl Stig Attvall.

Graviditetsdiabetiker bör följas. Screening bör ske aktivt varje
år hos anhöriga typ 2 diabetiker, överviktiga, förhöjda
kolesterolnivåer.

Ögon, njurar och nervsystem skadas genom mikroangiopati.
Hur är det med hjärtmuskeln? Mikroangiopati föreligger och
ligger bakom den kraftigt försämrade prognosen för diabetiker.
Diabetisk cardiomyopati saknar en uteslutningsmetod att de
verkligen inte är coronarsjuka. Tyst coronarsjukdom är vanligt.
Kranskärlsundersökning krävs för att se att det inte är en
makroangiopati, enl Klas Malmberg.

Trombolys vid hjärtinfarkt vid diabetiker. Kollegor skall inte
vara rädda att ge trombolys och det är viktigt att vi sprider
detta. Ingen ökad risk för blödning vid retinopati och trombolys,
enl Stig Attvall, även vid nedsatt syn pga retinopati.

Problemet är att diabetiker presenterar sig mindre kristallklart
än andra. Ekg kan vara negativt vid akut insjuknande.
Hur hitta dem? När skall man göra ultraljud av hjärtat för att
upptäcka ett sjukt hjärta? Vid försämrad kondition med normalt
EKG och röntgen bör ultraljudsundersökning ske med ökad
frikostighet. Väl studerat är autonom dysfunktion och vi borde
bog ta fasta på detta, på något sätt, för att med enkla medel
följa det hela. I DIGAMI var det statistiskt mindre plötsliga
dödsfall signfikant i interventionsgruppen med insulin -
detta kan tala för att insulinet har stor effekt även på
neuropatin. I DIGAMI 2 studien avses ultraljud göras vid starten
liksom vid 3 - 6 - 12 månader, enl Lars Rydén.

Så fort en patient har diabetes och har ett för högt blodsocker
skall man, enl Klas Malmberg, tänka till och förbättra
metabolismen.

ACE-HÄMMARE HAR LIKA GOD EFFEKT HOS DIABETIKER!
ACE-hämmare hos diabetiker, SOLVE, SAVE, förefaller ha samma
effekt hos diabetiker som icke-diabetiker - och så används det.
Alltså samma goda effekt vid diabetes men ej den övereffekten
som vid trombolys och betablockad.

Diabetiker har framförallt, enligt Stig Attvall,
positiv effekt av ACE-hämmare med dessutom en njurprotektiv effekt.
Blodtrycksmålet är enligt nya nationella riktlinjer 140/85.
Antihypertensiv behandling är viktigt, i synnerhet för diabetes-
patienter och ACE hämmare har just hos diabetiker i
sig en njurprotektiv effekt. Vi måste bättre nå målblodtrycket
- nationella diabetesregistret sjösatt 25/11 i år vill utnyttja
förbättringspotentialmöjligheten på våra mottagningar.

EN ÖKAD UTMANING - FÖRDUBBLING NÄRMASTE 10-15 ÅREN AV ANTALET DIABETIKER
Amtalet diabetiker ökar, från 100 miljoner till 220 miljoner
2010 av typ 2 och typ 1 från 11 till 23 miljoner. I Laxå har Dan
Andersson visat finns nu 4% diabetiker men 2010 extrapolerat beräkans
siffror på 6-7%. Trycket och ansvaret på vårdapparaten kommer att
öka och ett än större samarbete mellan diabetesläkare,
primärvårds- och medicin-endokrin-specialister och
kardiologer behöver utvecklas än mer, enl Stig Attvall. Lokala
vårdprogram måste ta hänsyn till den inneboende potential som
finns med dagens stora farmakologiska resurser inklusive den
stora betydelsen av en optimerad metabol kontroll

Anders Hamsten anser att vi aktivt skall behandla hypertriglyceri-
demi utifrån epidemiologiska underöskningar och gå in vid ett
triglyceridnivå på 3 mmol/l.

Melchior Falkenberg:
Har vi råd att inte sats mer intensivt ekonomiskt på denna grupp?
Det är enl Melchior ett farligt kortsiktigt sparande från politiker.
Besparingar ger ökade kostnader längre fram.
Diabetessköterskan är den motor som har störst genomslagskraft
inom diabetesvården. Chefer skall utse en diabetesansvarig
sköterska och läkare på varje vårdcentral, och vice versa.
Klara kommunikationsvägar till primärvård från sjukhusmottagning
är viktigt. Teamutvecklingen inom primärvården är viktig.

SAMMANFATTNING
Klas Malmberg sammanfattar:
Diabetes har en hög prevelens och den är ökande. Patienterna har
en trefaldig risk att drabbas av kranskärlkssjukdom och då de
drabbas är mortaliteten mer än dubblerad. 20% av patienterna på
HIA har diagnosen diabetes.
Konventionella riskfaktorer skall behandlas mer intensivt
liksom då patienten kommer till HIA. Trombolys skall ges,
betablock skall ges, ASA skall ges, ACE-hämmare om indikation
finns och skall då ges. Detta för att kunna ge diabetikern samma
möjligheter till behandling som icke-diabetikern. Dessutom
skall den metabola kontrollen förbättras före, under och efter
hjärtinfarkten.
En väl utbyggd diabetesvård och kranskärlsmottagningar med
lokala vårdprogram kommer framöver underlätta för diabetikern.
Det är viktigt att vi i en krympande ekonomi får behålla de
resurser vi har och att vi lär oss att samarbeta ännu bättre
över vårdnivåer och speccialistgränser.
________
INFONytt
Sammanfattning från Riksstämman 961127 Diabetes och kranskärlssjukdom
Red DiabnetologNytt