Re: Re: KRANSKÄRLSSJUKDOM HOS DIABETIKERN- ett multidisciplinärt ansvar

[ Läs eventuella Repliker på detta inlägg ] [ Skicka Replik på detta inlägg ] [ Diskussionsforum ]

INSÄNT AV DIABETES - ETT PROTROMBOTISKT TILLSTÅND DEN 30 :e NOVEMBER, 1996 vid 13 - tiden

SOM REPLIK PÅ: Re: KRANSKÄRLSSJUKDOM HOS DIABETIKERN- ett multidisciplinärt ansvar INSÄNT AV ON SITE ONLINE RAPPORT DEN 30 :e NOVEMBER, 1996 vid 13 - tiden

ON SITE ON LINE RAPPORT
FORTSÄTTNING
Klas Malmberg: Det tycks ju helt klart att dessa patienter är
hårt drabbade. Dina data tyder också på att metabol kontroll har
stor betydelse. Vilka är mekanismerna bakom den ökade risken?
Anders Hamsten från Karolinska kommer att lotsa oss vidare i
detta ämne.

Anders Hamsten: En kort summarisk exposé över etablerade och några
mindre etablerade ateroskleros- och trombosmekanismer av speciell
relevans för typ 2 diabetes. De system som är aktuella för krans-
kärlssjukdom är en speciell form av dyslipidemi. Vi är alla medvet-
na om betydelsen av hyperinsulinemi, till största delen baserat
på insulinresistens som en annan väsentlig basal mekanism. Vi ta-
lar om en ökad oxidativ stress hos diabetespatienterna. Vi har
också nyligen infört icke-enzymatisk glykosolering som en esoterisk
aterosklerotisk mekanism. Endoteldysfunktion är lika relevant hos
de diabetiska som hos de icke-diabetiska patienterna såsom en
tidig aterosklerosmarkör. Hemostassystemet har etablerat sig
såsom en särskilt tidig mekanism hos typ 2 diabetiker.
En viktig bakgrund epidemiologiskt och kliniskt till att vi bör
fästa stor vikt och intresse vid lipoproteinrubbningar vid
diabetes är det faktum att flera epidemiologiska och longitudi-
nella kliniska kohortstudier har visat att
hypertriglyceridemi är en ökad risk för död i kranskärlssjukdom
just hos typ 2 diabetiker. Hur ser då den typiska typ 2
dyslipoproteinemi ut? Ett framträdande drag är hypertriglyceridemi
baserat på en stegring av VLDL, och samtidigt uppträder en störning
i HDL-mekanismen med ett lågt HDL-kolesterol i rutinanalys. Vi
har en speciell population av LDL-partiklar hos diabetespatienten
med typ 2 med övervikt av små och täta LDL-partiklar, som av rent
fysikaliska skäl därför har extra goda möjligheter att penetrera
in i artärintiman. Slutligen har LDL-populationen vid typ 2
diabetes en speciell benägenhet för oxidativ modifiering.
Typ 2 diabetes är ett protrombotiskt tillstånd. Detta är helt
klart enligt i dagens läge. Orsaken är att det föreligger en
kombination av hyperkoagelabilitet och samtidigt en defekt
fibrinolysfunktion. Även de naturligt förekommande koagulations-
hämmarna, protein C och S, antitrombin, är sänkta i sin aktivitet,
medan plasmafibrinogen, substratet för fibrin, är ökat och fibrino-
lysförmågan är tämligen kraftigt reducerad. Det senare framförallt
pga en ökad koncentration av den snabba hämmaren till t-PA,
plasminogenaktivator-hämmare inhibitor 1, PAI-1. Slutligen före-
ligger en störning i trombocytfunktionen med en ökad trombinindu-
cerat tromboytaggregabilitet som det främsta fyndet.
Typ 2 diabetes har blivit ett av de tidigaste kliniska tillstån-
den, där man sett relevanta indikationer i vardagen på att gen-
omgivningsinteraktionen har stor betydelse. Rent allmänt är det
så att effekt av genpolymorfism förstärks vid typ 2 diabetes.
Detta koncept blev tydligt, då man studerade en speciell polymor-
fism eller mutation just i den gen som kodar för PAI 1, en muta-
tion som är mycket vanligt förekommande och ligger i den regula-
toriska delen eller promotorregionen av PAI-1-genen. Detta är en
vanlig genetisk variabilitet, så vanlig att den ovanliga allelen
är inte ovanligare än den vanliga allelen, dvs tittar man på geno-
typdistrubutionen så har man 25% som är homozygoter för den sk 5G-
allelen lika många som är homozygoter för 4G allelen och resten,
ca 50%, av den friska befolkningen befinner sig mitt emellan. Det
intressanta är att denna vanligt förekommande genetiska variabili-
teten är direkt kopplade till plasma PAI-1 aktivitet på så sätt
att de individer som då motsvarar 25% av normalpopulationen som
har 2 uppsättningar av 4G-allelen har i genomsnitt dubbelt så hög
plasma PAI-aktivitet som de individer som är homozygoter för 5G-
allelen. Man har alltså en tydlig koppling mellan genotyp och feno-
typ.
Vad har då detta för betydelse för typ 2 diabetes? Jo. det har
extra stor betydelse då vi väger in lipoproteinrubbningar. I ett
pionjärarbete kring hemostasfunktion vid typ 2 diabetes från Lon-
don John Yudkins grupp, där manvisade att det finns en interaktion
mellan omgivning, i detta fall plasma triglycerid nivåer, och ut-
trycket av PAI-aktivitet i plasma, där interaktionen medieras via
4G och 5G-polymorfism. På så sätt att en individ med en given tri-
glyceridnivå som har 2 uppsättningar av 4G-allelen har väsentligt
högre PAI-1-nivåer än individer som har samma triglyceridnivå men
med dubbel uppsättning av 5G-allelen. Detta är bara ett exempel
på vad jag tror är väsentligt nämligen att tänka i termer av hur
gener och omgivning samspelar med varandra då det gäller att bes-
tämma kliniskt relevanta riskfaktorer, inte minst vid typ 2 diabe-
tes.
FORTSÄTTNING PÅ NÄSTA REPLIK
INFONytt
red DiabetologNytt




REPLIKER:


SKICKA REPLIK PÅ DETTA INLÄGG
NAMN:
E-POST:
INLÄGGETS TITEL: Re: Re: Re: KRANSKÄRLSSJUKDOM HOS DIABETIKERN- ett multidisciplinärt ansvar
INLÄGG:
LÄNK:
LÄNKNAMN:
BILD:


[ Läs eventuella Repliker på detta Inlägg ] [ Skicka Replik på detta inlägg ] [ Diskussionsforum ]