INSÄNT AV Klas Malmberg DEN 17 :e NOVEMBER, 1996 vid 19 - tiden
KRANSKÄRLSSJUKDOM HOS DIABETIKERN
- ett multidisciplinärt ansvar
Cirka 4% av befolkningen har idag diabetes varav 85% är typ 2
diabetiker. Den vanligaste dödsorsaken hos patienter med
diabetes mellitus, speciellt de med typ II-diabetes, är
kardiovaskulär sjukdom. Diabetikern har en tre-faldigt ökad risk
för kranskärlssjukdom och ca 55% avlider i denna sjukdom.
Konventionella riskfaktorer som hypertoni, hyperlipedemi samt
rökning tycks ha en ökad betydelse hos patienter med diabetes.
Under de senaste åren har även betydelsen av glyko-metabol
kontroll för uppkomsten av kardiovaskulär sjukdom påtalats i
flera nordiska undersökningar. Hyperglykemi kan öka risken för
kranskärlssjukdom hos diabetikern på flera olika sätt inkluderande
dyslipoproteinemi, samtidig insulinresistens, ökad oxidativ stress
icke-enzymatisk glykosylering, endotel dysfunktion eller induktion
av ett protrombotiskt tillstånd. Intressant är att dessa defekter
ofta är nära relaterade till varandra.
När en diabetiker drabbas av hjärtinfarkt, är risken för dödlig
utgång tvåfaldigt ökad redan under den akuta sjukhusfasen . Den
beror främst på ökad förekomst av hjärtsvikt och kardiogen chock.
Vid långtidsuppföljning har diabetikern en kvarstående mortalitets-
ökning jämfört med icke-diabetikern. Det är risken för fatal
reinfarkt och hjärtsvikt som därvid är avgörande. Patienter med
diabetes mellitus utgör cirka 20% av infarktpopulationen.
Modern konventionell infarktbehandling inkluderande trombolys
och behandling med betablockad har tidigare ofta underutnyttjats
hos diabetiker. Detta förhållande synes utgå från en rädsla för
retinala och cerebrala blödningskomplikationer vid trombolytisk
behandling liksom att en försämrad metabol kontroll och maskering
av tidiga symptom på hypoglykemi skulle uppkomma vid en beta-
blockerande behandling. Samtliga tillgängliga data talar dock för
att diabetikern har mer nytta av betablockad än icke diabetikern
samt att trombolysbehandling är säker och minst lika effektiv i
denna patientgrupp.
Diabetiker med akut hjärtinfarkt karakteriseras ofta av försämrad
metabol kontroll. Akut intervention mot det förhöjda blodsockret
med hjälp av insulin-glukos infusion efterföljt av flerdos subkutan
insulinbehandling reducerar ett års mortaliteten efter hjärtinfarkt
med 30%, effekten tycks vara speciellt stor bland lågriskpatienter
utan tidigare insulinbehandling. Behandlingsvinsten består i mer
än tre år med en absolut mortalitets-reduktion på 11%. Detta
innebär ett räddat liv på 9 behandlade patienter.EN BÄTTRE STRATEGI
Sammanfattningsvis är patienter med diabetes mellitus hårt
drabbade av koronar hjärtsjukdom och utgör en stor andel av dagens
infarktpopulation. De har en minst tvåfaldig överdödlighet vid
hjärtinfarkt på kort och lång sikt. Denna höga mortalitet kan
reduceras genom intensiv akutbehandling omfattande trombolys,
betablockad och ASA. Sekundärpreventiv behandling med ACE-hämmare
och kolesterolsynteshämmare skall ges på samma indikationer som
för icke-diabetiker. Utöver en aggressiv konventionell behandling
tycks en förbättrad metabol kontroll med hjälp av intensifierad
insulin-behandling ytterligare förbättra prognosen. Det är
angeläget ur primär- och sekundärprevention med en mer aktiv
intervention mot de konventionella riskfaktorerna i denna
patientgrupp. Detta ställer nya krav på samverkan över
specialistgränser och vårdnivåer.
Symposium Riksstämman 961127 kl 14.30-16.00 Sal A8
Klas Malmberg (moderator) Stig Attvall Melcher Falkenberg
Anders Hamsten Johan Herlitz Lars Rydén
| SKICKA REPLIK PÅ DETTA INLÄGG |
|---|