forts - Njuren vid Diabetes

---

Av Staffan Björk, Göteborg

Lipider
Det finns väl dokumenterat djurexperimentellt att hyperlipidemi accelererar njursjukdom och att intervention är gynnsam. Förutom ökad risk för aterosklerosutveckling hos människa kan hyperlipidemi vara associerat med en snabbare förlust av njurfunktion vid diabetesnefropati (15).

Det är ännu oklart om intervention med moderna medel kan förbättra prognosen beträffande njurfunktion och tillgängliga korttidsstudier är motstridiga men förlångsammad progress har setts efter behandling med kolesterolsynteshämmare. Oberoende av detta är njursjukdomen i sig förenad med en aterogen lipidprofil och den stora risken för hjärtkärlsjukdom gör att lipiderna inte får försummas hos denna patientgrupp.

Det synes idag motiverat, trots att relevanta interventionsstudier vid diabetes och proteinuri saknas, att samma gränsvärden tillämpas för start av lipidsänkande terapi som gäller för patienter med manifest kranskärlssjukdom på grund av dessa patienters extrema risk för att utveckla hjärt-kärlsjukdom.
Farmakologisk behandling bör inledas vid totalkolesterol över 5,0 mmol/L eller LDL-kolesterol över 3.0 mmol/L, enligt de reviderade nationella riktlinjerna för diabetes 1999.

Även om klinisk kranskärlssjukdom inte föreligger är asymtomatisk sådan mycket vanlig. Mellan 25 och 40% av patienter som undersöks inför njurtransplantation har signifikant kranskärlsstenos. Simvastatin och pravastatin kan insättas vid S-kreatinin under 200, och vid högre värden kan atorvastatinbehandling inledas, även vid grav njursvikt.

Rökning
Rökning i sig är förenat med en fördubblad mortalitet i kardiovaskulär sjukdom hos diabetiker. Rökning är också förknippad med högre risk att utveckla njursjukdom och högre tobakskonsumtion kan leda till snabbare njurfunktionsförlust (16). Tillkomst av proteinuri är ett incitament till rökstopp som måste utnyttjas.

”En diabetisk njure skall inte försämras mer än en frisk njure”
Sammantaget kan intervention mot ovanstående faktorer, så gott det går i klinisk praxis, leda till att förlusten av glomerulär filtration begränsas till i genomsnitt 3-4 ml/min/år enligt vår erfarenhet, vilket innebär att man hos många närmar sig en njurfunktionsförlust nära den normala. Hos den grupp patienter som hade ett genomsnitts HbA1c<8% och genomsnittligt diastoliskt blodtryck <85 mm Hg var försämringen endast 1,7 ml/min/år.

I detta sammanhang bör påpekas att den HbA1c metod som använts ligger över genomsnitt för riket och en anpassning till nuvarande Sverigestandard skulle innebära ett HbA1c på ca 7,5%. Albuminuri som definitionsmässigt är över 200µg/minut vid diabetesnefropati minskar ofta till låga nivåer vid effektivt omhändertagande.

Handlingsprogram
Manifest njursjukdom med sänkt njurfunktion kan vara ett svårbehandlat tillstånd. Dessa patienter bör handläggas av eller i nära samarbete med njurmedicinsk eller diabetologisk expertis. Handläggning av incipient nefropati är däremot en angelägenhet för alla som behandlar diabetiker. Drygt fyra procent av Sveriges befolkning har diabetes och av dessa har 85% typ 2 diabetes och flertalet av dessa sköts av allmänmedicinspecialister. Det vidare förloppet och prognosen avgörs där patienten primärt handläggs, dvs som regel i primärvården.

Aktivt screeningprogram 1999
Med tanke på njursjukdomens allvarliga karaktär måste ett aktivt screeningprogram tillämpas, syftande till tidig upptäckt och intervention. Socialstyrelsen har utarbetat reviderade Nationella riktlinjer för diabetes 1999. I dessa ingår ett handlingsprogram för omhändertagande av njursjukdom vid diabetes som överensstämmer med rekommendationer från en internationell expertgrupp (4).
Gruppens konsensusrapport är en sammanvägning av sex andra nationella rekommendationer publicerade 1994-1995. Konsensus föreligger nu.

Expertgruppens konsensus innebär att

• Screening för mikroalbuminuri skall göras varje år hos alla patienter med diabetes.
  Förhöjda värden skall kontrolleras med tanke på den stora dag-till-dag variationen och andra störande faktorer.
  Målet skall vara att stabilisera eller minska graden av albuminuri och bevara njurfunktion.
  
  
• Om mikroalbuminuri kvarstår eller ökar skall detta betraktas som ett allvarligt tecken och leda till försök att
  1) förbättra glukoskontrollen.
  2) Om detta ej ger förbättring skall behandling med ACE-hämmare startas även vid normotension.
  
  
• Blodtrycksbehandlingen måste individualiseras och det är svårt att generellt ange vilken nivå som skall eftersträvas. Vid diabetesnefropati har man inte konstaterat någon J-kurva med ökad risk vid för låga tryck. Däremot kan dehydrering hos ACE-hämmarbehandlade patienter, som t.ex. vid excessiv diuretikabehandling, ge akut njursvikt Hos unga individer kan <130/80 mm Hg vara ett mål liksom vid etablerad diabetisk nefropati. Generellt mål för blodtrycket vid diabetes är annars 140/85 enligt de nationella riktlinjerna för diabetes från 1999.
  
  
• Andra riskfaktorer som hyperlipidemi och
  
  
• Rökning skall identifieras och behandlas.

Ingen generell över ålders- gräns för screening av mikroalbuminuri
Att ha en övre åldersgräns för ett handlingsprogram är vanskligt. Man skall ha i minnet att någon åldersgräns för dialysbehandling inte finns och att en patient som p.g.a. hög ålder inte bedöms vara kandidat för intensifierad behandling på grund av risk för biverkningar mycket väl senare kan vara kandidat för dialysbehandling, som är långt mer riskabel.

I ett ”position statement” anger American Diabetes Association att ACE hämmare rekommenderas till alla typ 1 diabetiker med mikroalbuminuri. Beträffande typ 2 diabetiker anger man att en klar indikation föreligger om en patient utvecklar stigande proteinuri (17). Det är en något försiktigare inställning än den tidigare nämnda nternationella expertgruppen men innebär ända nästan samma policy. Mikroalbuminuri skall följas och vid stigande tendens bör ACE-hämmare insättas även vid normotension.


Räddar liv och samhällsekonomiska besparingar
Det har beräknats att screening och tidigt insatt antihypertensiv behandling inte bara räddar liv och förhindrar uremiutveckling utan innebär betydande samhällsekonomiska besparingar.

  Fokusering på ett av diabetologins viktigaste profilområden
De Nationella riktlinjerna för diabetesvården har kompletterats med ett Nationellt diabetesregister som från och med kalenderår 1997 också registrerar mikroalbuminuri som ny kvalitets-indikator, vilket innebär en foku-sering på ett av diabetologins viktigaste profilområden nämligen prevention av manifest nefropati.

Med dagens kunskap kan konstateras att passivitet vid upp-trädandet av mikroalbuminuri vid såväl typ 1 som typ 2 diabetes i de flesta fall leder till nefropatiutveckling.

Staffan Björck
docent Njurmedicinsektionen
SU Sahlgrenska
Göteborg och Västra Götaland
E-post Staffan.Bjorck@ss.gu.se

Artikeln har 1998 varit införd i Läkartidningen,
men är nu delvis bearbetad.
Den publiceras efter tillstånd från Läkartidningen.
Red.

 

Referenser

1. Mogensen CE. Microalbuminuria predicts clinical proteinuria and early
   mortality in maturity onset diabetes. N Engl J Med 1984;310:356-60.
   
2. Parving H-H, Jacobsen P, Rossing K, Smidt UM, Hommel E, Rossing P. Benefits of long-term antihypertensive treatment on prognosis in diabetic nephropathy. Kidney Int 1996;49:1778-82.
   
3. Lippert J, Ritz E. The rising tide of end stage renal failure from diabetic nephropathy type II - an epidemiological analysis. Nephrol Dial Transplant 1995;10:462-7.
   
4. Mogensen CE, Keane WF, Bennet PH, Jerums G, Parving H-H, Passa P, et al.
   Prevention of diabetic renal disease with special reference to microalbuminuria.
   Lancet 1995;346:1080-4.
   
5. Bojestig M, Arnqvist H, Hermansson G, Karlberg BE, Ludvigsson J.
   Declining incidence of nephropathy in insulin-dependent diabetes mellitus.
   N Engl J Med 1994;330:15-8.
   
6. The Diabetes Control and Complications Trial Research Group:
   The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression
   of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus.
   N Engl J Med 1993;329:977-86.
   
7. Mulec H, Blohmé G, Grände B, Björck S. The effect of metabolic control on
   rate of decline in renal function in insulin dependent diabetes mellitus with overt
   diabetic nephropathy. Nephrol Dial Transplant 1998;13:651-5.
   
8. Parving H-H, Andersen AR, Smidt UM, Svendsen PA. Early aggressive
   antihypertensive treatment reduces rate of decline in kidney function in diabetic nephropathy.
   Lancet 1983;i:1175-9.
   
9. Björck S, Mulec H, Johnsen SA, Nordén G, Aurell M. Renal protective effect
   of enalapril in diabetic nephropathy. BMJ 1992;304:339-343.
   
10. Maki-DD, Ma-JZ, Louis-TA, Kasiske-BL. Long-term effects of antihypertensive
    agents on proteinuria and renal function. Arch Intern Med. 1995;155:1073-80.
    
11. 11 Estacio RO, Jeffers BW, Hiatt WR, Biggerstaff SL, Gifford N, Schrier RW.
    The effect of nisoldipine as compared with enalapril on cardiovascular outcomes in patients
    with non-insulin-dependent diabetes and hypertension. N Engl J Med1998;338:645-52.
    
12. 12 Tatti P, Pahor M, Byington RP, Mauro P, Guarisco R, Strollo G, Strollo F.
    Outcome results of the fosinopril versus amlodipine cardiovascular events randomized
    trial (FACET) in patients with hypertenson and NIDDM. Diabetes care 1998;21:597-603.
    
13. 13 Ravid M, Savin H, Jutrin I, Bental T, Kats B, Lishner M. Long-term stabilising effect
    of angiotensin converting enzyme inhibition on plasma creatinine and on proteinuria in
    type II diabetic patients. Ann Int Med 1993;118:577-81.
    
14. 14 Pedrini MT, Levey AS, Lau J, Chalmers TC, Wang PH.
    The effect of dietary protein restriction on the progression of diabetic and
    nondiabetic renal diseases: A meta analysis. Ann Intern Med 1996;124:627-32.
    
15. 15 Mulec H, Johnsen SA, Björck S. Cholesterol - a renal risk factor in diabetic nephropathy?
    Am J Kidney Disease 1993;22:196-201.
    
16. 16 Sawicki PT, Didjurgerit U, Mühlhauser I, Bender R, Heinemann L, Berger M.
    Smoking is associated with progression of diabetic nephropathy. Am J Epidemiol 1983;118:228-38.
    
17. 17 American Diabetes Association: Diabetic nephropathy. Diabetes Care 1998; 21(suppl.1):S50-3.

tillbaka till föreg. sida

[Innehåll] [Redaktören] [Ordföranden] [Sett & Hört] [Aktuell Info] [Redaktionen] [Arkivet] [Länkar] [Diskussionsforum] [Diabetes Update]