- Ett nytt värdefullt instrument för svensk diabetesvård.
Av Stig Attvall, doc, spec läk, Diabetescentrum, Sahlgrenska Universitetssjukhuset Sahlgrenska, 413 45 Göteborg och Peter Nilsson, doc, distriktsläkare, Vårdcentralen, 240 10 Dalby

Ökat antal diabetiker ställer krav på nationella riktlinjer
Antalet diabetiker i Sverige utgör närmare 4% av befolkningen. Data tyder på att det kommer att ske en dramatisk ökning till 6-7% fram till år 2015. Det är därför bra att Socialstyrelsen på uppdrag av Socialdepartementet och Landstinsgförbundet tagit initiativ till nationella riktlinjer för diabetesvården. Såväl professionen som patientföreningen är dessutom väl förberedda på ett sådant dokument, som utförligt beskriver dagens kunskap och kompetens beträffande diabetesvård.

I 1996 års Dagmaröverenskommelse mellan staten och sjukvårdshuvudmännen var parterna överens om att påbörja arbetet med att utarbeta nationella riktlinjer för vård vid vissa kroniska sjukdomar. Detta var ämnat som stöd för lokala vårdprogram samtidigt som den enskilde patientens ställning i vården skulle stärkas. I 1997 års överenskommelse har patientens ställning stärkts ytterligare.

Socialstyrelsen fick i uppdrag att utarbeta de första riktlinjerna som avser diabetes. Dessa utgör grunden för att patienter med diabetes, var de än bor, skall få tillgång till jämförlig vårdkvalitet och vårdinnehåll. Riktlinjerna har blivit ett nytt och kraftfullt instrument för utvecklingen inom svensk hälso- och sjukvård.

Diabetes inom primärvården
Majoriteten av landets diabetiker har sk typ-2 diabetes och kontrolleras inom öppenvården, vilket är framförallt primärvården. Man räknar med att 85% av alla diabetiker utgörs av typ 2 diabetiker. Fler och fler insulinkrävande typ-2 diabetespatienter har under senare år kunnat få sina vårdkontakter tillgodosedda inom primärvården. Majoriteten av alla insulinkrävande typ-1 diabetes skötes vid olika sjukhusmottagningar. Detta utgör sammantaget en mycket stor förändring under de senaste åren, eftersom det tidigare var regel att endast erfarna läkare på medicinklinikerna ansågs ha medicinsk kompetens att sköta diabetiker. Nyckeln till denna nya vårdstruktur är framförallt etablerandet av sk vårdkedjor, och detta innebär att man kunnat bygga på ett ökat samarbete mellan distriktsvårdens personal samt motsvarande kategorier inom sjukhusvården. Modern diabetesvård bygger sålunda på ett samarbete, och detta exemplifieras även i begreppet diabetesteam. I teamet ingår läkare, dietist, fotvårdare, men framförallt en erfaren och vidareutbildad diabetessjuksköterska. I Sverige finns det idag ca 700 sådana vidareutbildade diabetessjuksköterskor, varav en stor andel arbetar i primärvård och resten på mottagningar på sjukhus. Varje diabetessjuksköterska arbetar förhållandevis självständigt och kallar patienter med regelbundna kontroller samt varskor läkare ifall vissa medicinska problem skulle dyka upp.

För en vanlig patient innebär diabetesteamet en trygghet i och med att det alltid finns namngivna personer att vända sig till med frågor och bekymmer och att det finns koordination mellan olika vårdinsatser och vårdnivåer. Inte minst fotvården är ett exempel som under senare år kommit i fokus. Man vet att diabetesteamen kan förbättra diabetesvården med regelbundna kontroller, rådgivning och medicinjusteringar. Vinsten blir i slutändan färre amputationer av diabetikers fötter och en bättre livskvalitet för patienterna.

Alla specialister i allmänmedicin har genom sin utbildning kommit att få grunderna för att sköta typ-2 diabetiker i öppenvård. Det är dock vanligen så att 1-2 läkare per vårdcentral har utvecklat ett speciellt intresse för dessa frågor och sedan kommit att samarbeta lokalt med diabetessjuksköterskan. I samarbetet mellan öppenvårds- och slutenvårdsteamet fullföljes sedan vårdkedjan för diabetiker. Detta innebär ömsesidiga konsultationer och ett remissflöde åt bägge hållen. Slutenvårdens specialistresurser tas framförallt i anspråk vid olika komplikationer samt vid behov av inläggning för vård, orsakad t ex av hjärtkärlsjukdom hos diabetiker. En regelbunden ögonbottenfotografering medför också ett remissflöde från öppenvård till sjukhusbaserad öppenvårdsverksamhet. På ett motsvarande sätt sker remittering från sjukhus till primärvård av väl-inställda diabetiker och av patienter som skrivs hem efter en tids sjukdom och slutenvård. På många håll har man skaffat sig stora erfarenheter av diabetesvård inom primärvård (1).

Mot bakgrund av diabetikers höga risk att insjukna i hjärtkärlsjukdom är kontroll av riskfaktorer av största vikt. Detta förutsätter ingående patientkännedom samt screening för etablerade riskfaktorer. Bland dessa märks förutom dålig glukoskontroll även högt blodtryck, rökning, albuminuri och störning av blodfetterna (dyslipidemi). Dyslipidemi hos diabetiker är vanligtvis ej tillräckligt uppmärksammat och optimalt behandlat. Se ledaren sid 6.

Det rekommenderade målblodtrycket är diastolisk 85 mm Hg. 20-30% av våra patienter på våra mottagningar ligger över detta. Här finns möjligheter till förbättringar.

Förbättrad metabol kontroll senarelägger diabetes-komplikationer
Inom diabetesvården har den av WHO och Internationella Diabetes federationen IDF år 1989 framtagna St Vincent Deklarationen under flera år varit vägledande i arbetet med att kvalitetssäkra och förbättra diabetesvården i Europa. Detta gäller även svensk diabetesvård, inklusive vården av barn och ungdomar med diabetes. St Vincent Deklarationen har sedan följts upp av Acropolis Affirmation och i februari 1997 med ett möte i Lissabon.

Under de sista åren har riktlinjer utformats i flera länder, oftast inom professionen. Exempelvis fanns redan 1994 guidelines från The American Association of Clinical Endocrinologists. Med Socialstyrelsens initiativ blir Sverige först med nationella övergripande riktlinjer inom diabetesvården, där det nationella diabetesregistret är en viktig kvalitetsskapande del.

Viktiga nya interven-tionsstudier på diabetesområdet
Trots omfattande forskning så finns det idag ett stort behov av dokumentation för vad som verkligen utgör en optimal vård på diabetesområdet. Genom DCCT-studien har vi fått belägg för att en noggrann metabol kontroll med Hba1c 7% skyddar typ-1 diabetíker från komplikationer i öga och njure (2), och man påvisade i studien gränssignifikanta effekter på kardiovaskulär mortalitet. Blodsockrets toxiska effekt på viktiga strukturer är här väl kartlagd. De nationella riktlinjerna har som metabolt mål Hba1c 6.5%. DCCT-studien har dessutom entydligt visat, att dagens nya diabetesvård är kostnadssparande för typ-1 diabetes (3).

För typ-2 diabetiker är behandlingssituationen mindre välbelagd, men flera randomiserade studier, framförallt den brittiska UKPDS (4) och den amerikanska VA-studien (5), kommer att kunna bedöma ifall en god glukosmetabol kontroll skyddar dessa patienter från komplikationer och även reducerar mortaliteten. Resultaten från DCCT-studien har ibland extrapolerats till typ-2 diabetiker. Bevis för nyttan av strikt diabeteskontroll för typ-2 diabetiker, gällande reducerad dödlighet, finns i den svenska DIGAMI-studien, på diabetespatienter som genomgått hjärtinfarkt (6). Denna studie fortsätter nu i form av DIGAMI-2 på nordisk bas. En intressant substudie i UKPDS är även den randomiserade interventionsstudien på nyupptäckta hypertoniker med typ-2 diabetes där man, förutom antidiabetisk medicinering, även ger behandling med antingen en ACE-hämmare eller en selektiv beta-receptor blockerare (7).

Aktuell forskning och kunskap är underlag för riktlinjerna
Strax före 1996 års Riksstämma blev de nya nationella riktlinjerna färdiga sedan arbetsmaterialet under våren varit föremål för en brev remissomgång. Remissvaren var positiva och tillförde det fortsatta arbetet värdefulla synpunkter. Aktuell forskning och kunskap utgör underlag för framförda slutsatser och rekommendationer till vårdinsatser. Tyngdpunkten har lagts på förebyggande åtgärder för att hindra utvecklingen av diabetiska senkomplikationer. Riktlinjerna är uppdelade i flera dokument, som är avsedda för olika målgrupper

• ett sammanfattande dokument för politiker och beslutsförfattare
• ett dokument med kliniska riktlinjer för praktisk tillämpning inom diabetesvården
• ett förslag till en individuell vård-patientöverenskommelse, som i sig utgör ett paradigmskifte i svensk sjukvård
• ett dokument för information till patienter

Hälso- och sjukvårdslagen säger att vården skall kvalitetssäkras och att vårdinsatser skall dokumenteras. Dagmarpengarna har i årets förhandlingar öronmärkts för detta ändamål. De nationella riktlinjerna har därför knutits till det nationella diabetes registret - ett av de 30-tal kvalitetsregister som vuxit fram under senare år. Detta innebär att de nationella riktlinjerna ger en helt ny dimension i det fortsatta kvalitetsutvecklingsarbetet. Såväl riktlinjerna som registret fokuserar på diabetesvårdens profilområden - förebyggande av sjukdomens senkomplika-tioner. Diabetesregistrets huvudmål är att stimulera det lokala kvalitetsarbetet som är en grundförutsättning för att vi skall nå våra målsättningar om en högkvalitativ diabetesvård oberoende av bostadsort och vårdnivå.

Samråd ger möjlighet till bred acceptans
De nationella riktlinjerna för diabetesvården vilar på solid grund. Samråd har skett med representanter för diabetesvård och patientföreningen Svenska Diabetesförbundet. Den viktigaste medlemmen i vårdteamet är patienten. Konsensus om diabetologisk diagnostik och behandling råder såväl inom som utom landet. Flera State-of-the-Art dokument inom diabetologins profilområden har de senaste åren byggs upp inom ramen för Medical Access & Result System (MARS) i Socialstyrelsens regi. Med den kunskapsbanken som underlag har de nationella riktlinjerna för diabetesvården utformats.

Sjukvårdshuvudmän stöder uppbyggnad av kvalitetsarbetet
Flertalet sjukvårdshuvudmän stöder aktivt den fortsatta uppbyggnaden av det nationella kvalitetsregistret för diabetes och planerar ett successivt utbyggt lokalt deltagande för kvalitetsutveckling av den egna verksamheten. Meningen är att registret ska fungera som referens och stimulans till enskilda vårdenheter att bli bättre. Första verksamhetsåret var 1996 och då registrerades redan 10% av landets 300 000 diabetiker, varav 60% från primärvården och 40% från sjukhusmottagningar.

Brister och regionala skillnader
Förutsättningarna är goda för att höja standarden på den svenska diabetesvården, som internationellt sett är hög, men vissa brister och regionala skillnader lyser igenom. Socialstyrelsens "Aktiv Uppföljning" för ett par år sedan påvisade en betydande förbättringspotential. Hälften av diabetikerna i Sverige har dålig metabol kontroll med ett Hba1c över 7.0%. Antalet amputationer skiljer sig upp till sex gånger mellan olika delar av landet, och totalantalet utförda amputationer per år är oförändrat 1987-94 (pers medd Martin Fahlén, St Vincent mötet i Lissabon i febr 1997). Fotvård vid diabetes är kostnadseffektiv, då dyra amputationer kan förhindras och god livskvalitet bibehålls.

Uremi vid diabetes kan förhindras genom förbättrad metabol kontroll och screening för och tidig behandling vid mikroalbuminuri. I tidigt skede insatt antihypertensiv njurpro-tektiv behandling med ACE-hämmare förlångsammar progresstakten i njurfunktionsförsämringen. Behandlingskrävande dialys eller transplantation kan då påtagligt senareläggas och kanske helt förebyggas. De nationella riktlinjerna rekommenderar årlig kontroll av mikroalbuminuri.

Ögonbottenfoto vartannat år och laserbehandling vid behandlingskrävande retinopati gör att dagens politiker kan lova att den som får diabetes år 1997 löper mycket liten risk att få nedsatt syn eller blindhet pga diabetes.

En minoritet av patienterna får adekvat undervisning, trots att denna betraktas som en viktig hörnsten i dagens diabetesvård. Antalet diabetessjuksköterskor behöver ökas från dagens ca 700.

Uppdatering årligen är möjlig genom modern informationsteknologi

Avsikten är att innehållet i de nationella riktlinjerna varje år skall prövas mot nya erfarenheter för att möjliggöra att riktlinjerna har hög aktualitet. Ambitionen är hög och förhoppningen är att Socialstyrelsen kan leva upp till sin ambition. Dagens internetteknik underlättar processen och genom modern informationsteknologi uppgraderas kunskapen på ett enklare sätt. De kliniska riktlinjerna finns på internet Svensk Förening för Diabetologis www adress

http://www.medicallink.se/medlink/
press/DIABETOLOGNYTT/aterkommande/
nationellt_vardprogram/nat_innehall.html

Per fax kan dokumenten erhållas direkt via Svensk Förening för Diabetologis DiabetoFax 08 34 79 55; ange faxkod 93011 (förord), 93012 (Sammanfattning), 93013 (Kliniska Riktlinjer) och 93014 (Information till patienter.)

Riktlinjerna är underlag för regionala och lokala vårdprogram
De kliniska riktlinjerna ställer krav på diabetesvårdens organisation och dess kvalitetsuppföljning. En tidigare konservativ attityd till diabetesvården har bytts mot en mer intensiv handläggning vilket är helt adekvat utifrån dagens kunskap. Ett trendbrott har skett i och med de nationella riktlinjerna, och dessa måste vi nu implementera genom lokalt vårdprogramarbete. Detta har på de flesta ställen i Sverige redan påbörjats efter startskottet från Socialstyrelsen. Regionala vårdkonferenser skall närmaste tiden underlätta implementeringen.

Nationellt vårdprogram för barn- och ungdomsdiabetes
Det första svenska nationella vårdprogramförslaget för barn- och ungdomsdiabetes togs fram av en arbetsgrupp och trycktes som en SPRI-rapport 1982. Vårdprogrammet fick snabbt genomslag i landet som en kvalitetsstandard inom diabetesvården för barn och ungdomar. I december 1996 publicerades, med stöd från Landstingsförbundet, den tredje reviderade upplagan (8). Vårdprogrammet är utarbetat inom Svenska Barnläkarföreningens sektion för Endokrinologi och Diabetes. Syftet med vårdprogrammet är att vara ett stöd i det kliniska arbetet, vara ett underlag för lokala vårdprogram och bidra till kvalitet och kvalitetssäkring genom att verka för samsyn, gemensamma behandlingsstrategier och samarbete i vården av barn och ungdomar med diabetes. Vårdprogrammet kännetecknas av helhetssyn och kontinuitet som bärande principer.

Politiker och beslutsfattare kan granskas av Socialstyrelsen
I fortsättningen skall också politiker och beslutsfattare kunna granskas av Socialstyrelsen. Landstingen skall tillhandahålla de ekonomiska resurserna för en god vård. En lagändring från januari 1997 gör landstingspolitikerna ansvariga för kvaliteten, de kan granskas och ställas till svars, eftersom det är de som beslutar om pengar till vården.

Sammanfattningsvis
Begrepp som vårdkedja och diabetesteam innebär en ny syn på hur diabetespatienter kan få hjälp och vård med förbättrad vårdkvalitet. Detta bygger på ett samarbete mellan öppenvård och slutenvård samt engagemang från olika personalkategorier. Den tid är förbi då en ensam läkare trodde sig kunna lösa diabetikers mångfacetterade medicinska problem. Genom tillkomsten av en vidareutbildad diabetessjuksköterska och en förbättrad patientpedagogik har man i Sverige kommit närmare målet av en god diabetesvård. Detta har även uppmärksammats internationellt och kommit att bli stilbildande på sina håll.

De Nationella riktlinjerna för diabetsvården är ett kraftfullt bidrag till en ytterligare förbättrad diabetesvård. Ett underlag för regionala och lokala vårdprogram har därmed skapats. De nationella riktlinjerna för diabetes utgör en viktig grund för det fortsatta kvalitetsarbetet i såväl öppen som sluten vård, en kravspecifikation beträffande diabetesvården. Vårdens tillgänglighet och kapacitet torde öka genom de krav som de nationella riktlinjer för diabetsvård ställer på vårdapparaten.

Nationella riktlinjer för diabetes är ett verkligt lyft för svensk diabetologi.

Referenser

1. Andersson DKG, Svärdsudd K, Tibblin G. Prevalence and incidence of diabetes in a Swedish community 1972-1987. Diabetic Medicine 1991;8:428-34

2. The Diabetes and Complications Trial Research Group: The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl J Med 1993;329:977-86.

3. The Diabetes Control and Complications Trial research Group. Lifetime benefits and costs of intensive therapy as practiced in the Diabetes Control and Complications Trial. JAMA 1996;276:1409-1415.

4. The United Kingdom Prospective Diabetes Study Group. United Kingdom prospective diabetes study (UKPDS) 13: relative efficiency of randomly allocated diet, sulphonylurea, insulin, or metformin in patients with newly diagnosis non-insulin dependent diabetes followed for three years. BMJ 1995;310:83-8.

5. Abrarira C, Colwell JA, Nuttall FQ, et al. Veterans affairs cooperative study on glycemic control and complications in type II diabetes (VA CSDM). Diabetes Care 1995;18:1113-23.

6. Malmberg K. Dödlig hjärtinfarkt stor risk för diabetikern. Läkartidningen 1995;92:4413-14.

7. Hypertension in Diabetes Study (HDS):1. Prevalence of hypertension in newly presenting typ 2 diabetic patients and the association with risk factors for cardiovascular and diabetic complications. The Hypertension in Diabetes Study Group. J Hypertens 1993;11:309-17.

8. Sjöblad S (red.). Barn- och ungdomsdiabetes. Studentlitteratur. 1996.

adress
stig.attvall@medicine.gu.se
fax 031 27 00 87