Farmakabehandling vid diabetes typ 2
- Synpunkter och erfarenheter (fortsättning...)
Patientfall
”Ca 70-årig motionerande, obetydligt överviktig typ 2-patient. Har spruta morgoninsulin Retard+tabl glipizid (Mindiab), inget mer. I övrigt välreglerad hypertoni. Av diabetessköterska ombetts övergå till penna, men patienten tycker nuvarande diabetesmedicinering fungerar bra. Han sköter diabetes-schema hemma exemplariskt. Blodsockervariation 5-8/dygn.” Fråga 1: Vilken diabetes-terapi är lämplig för olika åldrar? Betydelse av insulin- resp tablettkombination?
SA: Olika vägar för till Rom ... Mår patienten bra och är metabol kontroll god (med mål <6.5% HbA1c), fortsätter man med vinnande regim. Vid övervikt kan metformin ibland vara bra, förutsatt normalt S-kreatinin <140 och inga andra kontraindikationer.
Fråga 2: Bukfettets betydelse, då samband finns med bl.a diabetes och hjärtinfarkt?
SA: Vid frustrerande stress ökar bukfett frisättningen av fria fettsyror från denna region (vilket är aterogent) De har på levern en metabolt skadlig aterogen effekt och därför gäller att försöka få bort dem på skilda sätt, med motion, kost, rökslut (vid rökslut ökar man kanske 3 kg men fettet hamnar på häcken och inte på den skadliga platsen buken) och läkemedel.
Hypertoni
”Att behandla hypertoni hos typ 2-diabetiker med ACE-hämmare är logiskt. Hur säkert att detta faktiskt är att föredra framför t.ex betablockad? Studierna som visat reversering av njurskada (minskad mikroalbuminuri) är ju gjorda på icke-diabetiker.”
SA: Betablockad är bra vid samtidig angina pectoris eller genomgången hjärtinfarkt, och dagens selektiva betablockerare är utan risk för att motregulationen från lågt blodsocker till normalt blodsocker vid inuslinkänning försämras vid samtidig insulinbehandling. Flera studier med ACE-hämmare finns på diabetiker, och de visar att ACE-hämmare tycks ge en additivi egen njurprotektiv effekt, jämfört med andra antihypertensiva, men det allra viktigaste är att behandla blodtrycket till målet 140/85 mm Hg, åtminstone diastoliskt blodtryck 85 eller lägre. Vid diabetes typ 1 eller nefropati skall målet sättas till 135/80 eller lägre. Enligt UKPDS behöver var tredje diabetiker med samtidig hypertoni efter nio år kombination av flera antihypertensiva – och detta mål kan nås utan att ha maxdoser av alla läkemedel. Kontrollera också mikroalbuminuri hos alla diabetiker varje år med insättning av ACE-hämmar-behandling vid kvarstående mikroalbuminuri på 2-3 analyser.
IGT
”Hur handlägga patienter med IGT? Kontrollprogram?” ”Problem med att avgöra vad som är optimal kontroll av ung icke överviktig person med endast IGT. FB glukos 1g/år? Även om det är en fördel att hitta sjukdomen tidigt, sjukförklarar man ju även personen.”
SA: ”Alla har vi lite för högt blodsocker, en del har diabetes ...” - enligt ADA:s riktlinjer för kontroll av fasteblodsocker bör detta ske vart tredje år, men har man en patient med gränsvärde 2 timmar vid OGTT, speciellt om patienten ökar i vikt, så kanske man kan upprepa OGTT, speciellt som man på en del ställen gör detta prov själv med glädje, ju fler riskfaktorer, kanske förstagradssläktingar dessutom med diabetes, rökning, blodfetter, blodtryck, bukfetma, stillasittande datorarbete med risk för ”remote-control disease” som diabetes vid hanterande av video och TV från soffan …, ”datorsjuka”
F-B-glukos
”Stor diskrepans mellan fasteblodsocker och HbA1c. Vad innebär ett högt HbA1c och normalt fasteblodsocker? Kan man dra en säker slutsats?”
SA: Sannolikt är då blodsockret under dagen högt; vid tablettsvikt kan man ibland se att det är fasteblodsockret som stiger, men i andra fall är det blodsockret 1.5 tim efter måltid.
OGTT
”Felkällor vid glukosbelastning?”
SA: Att man rökt före, att man ätit, att man motionerat kvällen före eller ätit extremt mycket, har feber, har socker på händerna ... Reproducerbarheten är därför sämre än med fasteblodsocker och det är därför fasteblodsocker nu rekommenderas mer generellt i storpopulations-sammanhang, men OGTT kan i enskilda fall vara bättre, speciellt om andra riskfaktorer föreligger.
IFG
”I LT 98; 46: 5124-5 nämndes IFG men gavs en otillräcklig definition av begreppet. Finns nu en tillfredsställande avgränsning av IFG?”
SA: 5.6-6.0 mmol/L i faste-blodglukos definierar begreppet Impaired Fasting Glucose (riskfaktorsocker), för plasma 13% högre värden; redan vid dessa värden ser man 8-10 år framöver en ökad kardiovaskulär risk.
När?
”När föreligger behandlingsbehov (bortsett från diet) av personer med högt blodsocker i åldern 70-80 år? Rimligt att sätta blodsockergränsen högre för att säkerställa diagnos?”
SA: Diabetes definieras som 6.1 mmol/L eller högre vid två fasteblodglukos, och är oberoende av ålder - men du tänker på när man skall behandla och det avgörs av möjlighet att medverka i behandlingen, kunna ta blodsocker och ge sig insulin. Den som i övrigt är pigg och frisk bör få behandling redan vid fasteblodsocker 8-10 mmol/L och innan subjektiva symtom kommer i form av polyuri och sockervärdet är 12-13 mmol/L.
>6.1
”50-årig man med fasteblodsocker 6,4. Åtgärd: Nytt FB-glukos, OGTT och/eller HbA1c? Enbart nytt FB-glukos kan ju ”gömma” både IGT och NIDD.”
SA: Enligt svenska riktlinjer bör nytt fasteblodsocker tas med den apparat som är godkänd för diagnostik, Hemocue, eller om C-lab finns vägg i vägg med analys inom 5-10 minuter. HbA1c stiger först efter två månader och då kan patienten redan vara inlagd på sjukhus pga en ”missad” diabetesdiagnos, speciellt om det är typ 1.
Finns andra riskfaktorer, bör vi kanske fundera, som du gör, på ett OGTT, som vid förhöjt fasteblodsocker skall upprepas inom några dagar. Annars börjar patienten motionera och ändra sin kost med normaliserat fasteblodsocker.
SA: Plasmaglukos tas vid centrallaboratorier och är 13% högre än blodglukos, dvs diabetes definieras vid 7.0 mmol/L eller högre. Upprepat prov görs efter fasta.
Retina
”Hur ”avancerade” ögonbottenförändringar kan tillbakabildas enbart med hjälp av skärpt regim? Hur ”sjuka” patienter kan jag lova bättring om de sköter sig - och jag avvaktar med laserbehandling?”
SA: Föreligger enligt ögonläkare förändringar som kräver laserbehandling, skall sådan göras. Dagens laserbehandling korrigerar framgångsrikt även relativt avancerad ögonbottenförändring. Vårt ”problem” är att ögonläkare då klassificerar om patienten från retinopati, men ”en gång retinopati alltid retinopati”. Det är parallellt med nefropati, även om mikroalbuminurin går tillbaka med adekvat behandling. Vi får inte göra avkall på kontroll av ögonbotten. Blindhet hos en äldre patient ställer till stora problem socialt och ekonomiskt liksom även neuropati, trots att mikroalbuminurin normaliseras. Hos en yngre patient är blindhet en tragedi.
HbA1c och B-glukos
”Relativt lågt” HbA1c ses ibland trots att patienten själv mätt ”relativt höga” b-glukosvärden vid självtester. T.ex kanske HbA1c 6,2 och b-glukosvärden under dagen 9-11. Beror detta på ”hög hemoglobinomsättning” eller hur ska man tolka detta? Är HbA1c tillförlitligt?
SA: Det kan hända att blodsockervärdet stiger efter måltid, långt innan HbA1c i sin tur stiger. Visst anses HbA1c som tillförlitligt. Är patienten invandrare kan ibland vid HbA1c-analys på C-lab anges att patienten har avvikande ”svans”, och då får man dra ifrån ett visst värde, alternativt mäta fruktosamin i extrema fall.
Äldre
”I primärvården är patienter med diabetes typ 2 ofta >75 år. Majoriteten är överviktiga och ganska orörliga av olika skäl. Finns studier som visar positiva effekter (inte bara på värden) av strikt behandling även på patienter 75-95 år? Är det i denna åldersgrupp kanske ännu mer motiverat att behandla blodtrycket intensivt och vara mer måttlig med behandling av blodsockret?”
SA: Det finns fallbeskrivningar, där det hävdas att intellektuell förmåga i denna ålder förbättras av en bättre metabol kontroll. Självklart skall behandling insättas på 95-åring som får urininkontinens pga högt blodsocker. Visst är det också viktigt med målet att det diastoliska blodtrycket skall vara kring 85 mm Hg.
LADA m.fl
”Jag behöver strukturerade kunskaper om de nya grupperna av typ 2-patienter, dvs LADA, MID m.fl. I synnerhet avseende skillnaderna mellan deras behandling och risker för t.ex ögonkomplikationer.”
SA: Med LADA avses en sent debuterande diabetes typ 1, kanske hos 50-60-70-årig patient som därför snabbt behöver insulin, på mindre än ett år eller kortare tid. Därför anser flera experter att man skall vara frikostig med insulinantikroppsbestämning för att därigenom kanske ha ökad beredskap att gå in med insulin, flera anser att det skall tas på alla patienter med nydebuterad diabetes i aktiv ålder.
Övervikt
”Är endpoint av övervikt = diabetes typ 2?”
SA: Det är individuellt betingat, men med kroppsvikt på 120 och däröver får nästan alla diabetes typ 2, men typ 2 finns också utan övervikt. 15% av ”tvåorna” har BMI <25, sannolikt som uttryck för att diabetes typ 2 är en heterogen grupp av sjukdomar. Orsaken är polygenetisk, med olika gensammansättning i skilda populationer över världen
”1) Forskning om övervikt - viktnedgång och diabetes.”
SA: Vid 10% viktnedgång är diabetesrelaterad mortalitet 30% lägre. Vid viktnedgång blir blodsockret bättre, blodtrycket bättre, lipider bättre, kondition bättre etc.
2) Senaste rekommendationer om tablettbehandling? Hur påverkas komplikationer om patienten behandlas med tabletter eller insulin?
SA: UKPDS visar att tabletter (metformin, SU och akarbos) och insulin är likvärdiga, men att metformin hade en stark effekt även på makro- resp mikroangiopati. Ögon, njurar och nervsystem påverkas positivt av samtliga substanser - och i avsevärd grad.
”Eventuella synergieffekter hos Xenical och kommande medel i samma grupp?”
SA: Det är studier på gång. Resultat saknas, men frågan är teoretiskt mycket intressant.
Varia
”1) Hur mycket kan behandlingsresultat bero på korrekt bemötande vid sjukdomsdebut?” SA: Relationen patient-sjukvård, särskilt det första mötet, har förvisso mycket stor, kanske avgörande betydelse, för att patienten skall mobilisera sin inneboende, den salutogena förmågan att behandla sin diabetes.
2) Mina erfarenheter antyder att detta ögonblick av information och patientens accepterande av sin sjukdom är viktigare än hur behandlingen sedan sköts.
SA: Du har rätt!
Kost
”Finns det några studier som påvisar värdet av fortsatt ”diabeteskost” hos kvinnor som haft gestationsdiabetes och fr.a sambandet med ett försenat insjuknande i diabetes typ 2?”
SA: Teoretiskt är det nog så. Det är visat att kost med bättre glykemiskt index ger mindre risk för diabetes hos icke-diabetiker och även mindre risk för kardiovaskulära sjukdomar (US Nurse Study), men distinkta studier i den riktning du diskuterar saknas i nuläget.
Psyke
”1) Hej! Jag är psykiater för vuxna men kommer framöver att arbete med barn och ungdom. Jag undrar över psykiatriska symtom vid nydebuterad, ännu odiagnostiserad diabetes, både typ 1 och 2. Finns det några psykiatriska symtom som skall/kan väcka misstanke om DM?” SA: Trötthet är ett sådant och vidare symtom som vid asteni, anorexi, depression, demens m.m.
2) Finns det några psykiatriska symtom vid tablett- och insulinbehandling som är bra att känna igen, utöver rena hypoglykemi-symtom?
SA: Tablettbehandling med su-preparat kan ju ge hypoglykemi-insulin-koma, och generellt skall man misstänka hypoglykemi-symtom, mäta blodsocker frikostigt, speciellt i situationer där patienten verkar”underlig” och man slutar sällan att förvånas.
Hyperinsulinemi
1) En äldre typ 2-diabetiker är en ”hyperinsuliniker”?
SA: I början är det fråga om hyperinsulinemi men i diabeteskarriären kommer en hypoinsulinemi-fas, där patienten sviktar i sin betacell. Vid tillförsel av insulin exogent förefaller insulin, enligt UKPDS, inte vara associerat med ökad kardiovaskulär risk.
2) Ökad insulintillförsel ökar ateroskleros och senkomplikationer.
SA: Tvärtom! Se Digami-studien på diabetiker som drabbats av hjärtinfarkt: förbättrad metabol kontroll av sju (7) patienter räddade ett (1) liv. Det är aldrig för sent att optimera behandlingen. UKPDS visade också god effekt på mikroangiopati utan ökad kardiovaskulär risk.
Insulinresistens:
bedömning?
SA: Det finns inga bra undersökningar på mottagningar, men - ju mer överviktig, ju mer stillasittande, ju mer cigaretter, ju mer förhöjda blodfetter, desto mer insulinresistens. På laboratorier sker undersökning med clamp-teknik där man ger en viss mängd insulin och ser vad som händer med blodsockret. Ju mer glukos som krävs, desto mindre insulinresistens.
Calle Carlsson, Götene
”1) Den utmärkte dr Calle Carlsson i Österäng, Götene, botar många med diabeteskomplikationer med DIET, där farmakologisk behandling kan tas bort.”
SA: Det visar att kosten har en betydelsefull funktion, men samtidigt mobiliseras under vistelsen i sköna Västergötland kanske motion, ökad fysisk aktivitet och allmänt mer intresse för hälsan.
2) Han mäter bl.a insulinresistensen och fäster avseende vid den. Vad har expertpanelen att säga om denna analysmetod? Samt om en strikt diabetesregim enligt C.C.?
SA: Om insulinnåverna går ner t.ex efter insättning av metformin, avspeglar detta en förbättrad insulinkänslighet, men spridningen av plasmafasteinsulin är relativt stor och något man därför inte rekommenderar polikliniskt, och tillika i oerfarna händer svårt att dra slutsatser ifrån - men går vikten ner rejält, brukar fasteinsulin gå ned och då avspeglar detta bättre insulinkänslighet; men för detta behövs liksom vid rökslut knappast att något blodprov tas utan det ser man genom att även fasteblodsocker och i förlängningen HbA1c blir bättre.
tillbaka till föregående sida
Red
[Innehåll] [Redaktören] [Ordföranden] [Sett & Hört] [Aktuell Info] [Redaktionen]
[Arkivet] [Länkar] [Diskussionsforum] [Diabetes Update]
