HSAN - Diabetesfall
Sjuksköterska: koncentration och mängd insulin
Insulinkoma behandlat med insulin pga felaktig blodsockermätare
EDA: Diabetessår-operation-parapares
-Lex Maria-ärende
Anmälan
Chefläkaren har inkommit med en anmälan enligt dåvarande 5 § lagen (1996:786) om tillsyn över hälso- och sjukvården, numera 6 kap 4 § lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område. Anmälan berör en patient som efter en ryggmärgsbedövning med kvarliggande kateter ådragit sig en misstänkt infektion i ryggmärgen med förlamning i nedre extremiteterna som följd.
Bakgrund
Patienten är en man med insulinbehandlad diabetes mellitus sedan 1960-talet. Han har också en känd hypertoni (högt blodtryck), njursvikt och synnedsättning på grund av diabetesförändringar samt benskörhet med förändringar i ryggraden (osteoporos). Patienten lades patienten in på medicinavdelning för att genomgå en kärlröntgen för ställningstagande till kärlkirurgisk åtgärd eftersom han hade ett kroniskt infekterat sår på höger framfot. Undersökningen påvisade en grav åderförkalkning i fr.a. höger ben, något som av kärlkirurg bedömdes ej vara lämpat för rekonstruktiv kärlkirurgi. Patienten skrevs ut till hemmet med proppförebyggande behandling 6 dagar senare. Den 6 veckor senare återinlades patienten på grund av sårinfektionen på höger fot, urinvägsinfektion och feber omkring 38 grader. Sår- och urinodling togs och patienten erhöll antibiotika intravenöst (Zinacef). När patienten 5 dagar senare snabbt försämrades med tilltagande gangrän (kallbrand) i höger fot samt hög feber beslutade man att amputera hans högra underben akut.
Denna operation utfördes dagen efter. Följande kväll hade patienten mycket svåra smärtor som inte kunde kuperas med tabletter eller sprutor. Jourhavande narkosläkare kontaktades för anläggning av ryggmärgskateter för kontinuerlig smärtbehandling Ingreppet påbörjades efter tvätt med klorhexidinsprit. Den behandlande narkosläkaren använde sterila instrument, handskar och munskydd. När hon efter att flera gånger hade försökt sticka patienten utan att lyckas komma in i ryggmärgskanalen (patienten hade osteoporosförändringar i ryggraden) tillkallade hon sin jourhavande kollega på intensivvårdsavdelningen för att få hjälp. Denne lyckades efter ett par försök att nå ryggmärgskanalen varefter katetern kunde föras in. Testdos av lokalbedövningsmedel gavs utan effekt varför lokalbedövningsmedel ordinerades i kontinuerlig tillförsel via katetern. Efter ingreppet hade patienten fortsatt feberoch var allmänpåverkad och erhöll därför forsatt antibiotikabehandling.
5 dagar efter operationen var patienten fortsatt påverkad av feber och motorisk oro stängdes tillförseln av lokalbedövningsmedel av. Följande dag fann man att patienten var förlamad i båda benen. Neurologkonsult undersökte patienten och föranstaltade om undersökning av patientens ryggrad med en magnetröntgen. Undersökningen visade en bild talande för inflammation/infektion i ryggmärgen. I samråd med neurokirurg påbörjades därför behandling med kortison. I samråd med infektionskonsult skedde ett byte av antibiotika, och patienten överfördes till infektionskliniken. Han utskrevs från infektionskliniken till vidare vård på geriatrisk rehabiliteringsavdelning den 6 veckor efter operationen. Vid utskrivningen hade patienten en kvarstående förlamning i båda benen och en förlamning av urinblåsan.
Utredning och bedömning
Socialstyrelsen har för ärendets utredning inhämtat kopia av patientens journal från medicinkliniken och infektionskliniken samt yttranden från berörda läkare. Enligt 2 § i då gällande lag (1994:953) om åligganden för personal inom hälso- och sjukvården skulle den som tillhörde hälso- och sjukvårdspersonalen utföra sitt arbete i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet. En patient skulle ges sakkunnig och omsorgsfull vård. Enligt 6 § samma lag bar den som tillhörde hälso- och sjukvårdspersonal själv ansvar för hur han eller hon fullgjorde sina uppgifter. Bestämmelserna i åliggandelagen om skyldigheter för hälso- och sjukvårdspersonal återfinns numera i 2 kap. lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område.
Enligt Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 1996:23) om anmälningsskyldighet enligt 5 § lagen (1996:786) om tillsyn över hälso- och sjukvården (Lex Maria) samt lokal avvikelsehantering gäller anmälningsskyldighet till Socialstyrelsen allvarliga skador och sjukdomar och risker härför som inte ligger inom ramen för vad som kunnat förutses eller utgör en normal risk i samband med vår, behandling eller undersökning.
Risk
Med menas normal risk sådant risktagande som enligt vetenskap och beprövad erfarenhet är förbundet med en viss behandling och som trots korrekta medicinska åtgärder kan medföra att patienten i ett visst fall skadas. Det kan också vara fråga om ett medvetet (kalkylerat) risktagande, t.ex. vid akuta operationer av patienter i dåligt allmäntillstånd. I begreppet normal risk får också anses ingå komplikationer som betingas av mycket sällsynta och oförutsedda biologiska avvikelser hos en patient. Välkända komplikationer till olika behandlingsmetoder och liknande med allvarlig skada eller risk som följd skall anmälas om patienten drabbats av en sådan komplikation som en följd av t.ex. ej optimalt handlande från hälso- och sjukvårdspersonalens sida.
Ett särskilt problem utgör infektioner uppkomna vid undersökning, vård och behandling inom hälso- och sjukvården. Om infektionen, som inte utgör normal risk, i ett visst fall gett upphov till att patient avlidit eller åsamkats livshotande tillstånd, väsentlig funktionsnedsättning eller långvarig sjuklighet och/eller upplevelser (objektivt rimliga) av starkt obehag, skall detta anmälas till Socialstyrelsen enligt Lex Maria, som gjorts i detta fall. Socialstyrelsen finner det mycket beklagligt att patienten i samband med vård och behandling drabbats av en allvarlig skada Efter granskning av inkomna handlingar finner styrelsen att patienten var en multipelt sjuk man med en mångårig insulinkrävande diabetes vilken sekundärt lett till ögonförändringar, njursvikt och arterioskleros med engagemang av blodkärlen i nedre extremiteterna. Detta ledde i sin tur till kronisk sårinfektion på höger fot.
När patienten lade in den 4 september hade han en kliniskt säker infektion i såret på höger fot och en urinvägsinfektion med feber. När han blev akut försämrad den 9 september hade han klara tecken till allmänpåverkan med bakteremi (bakterier i blodet) och hög feber. Detta ledde till att höger underben amputerades akut. Efter operationen var patienten ej feberfri och han erhöll forsatt antibiotikabehandling. Detta talar för att patientens bakterieinfektion inte hade kunnat hävas. Infektionen i ryggmärgen kan ha uppstått genom att bakterier spritts via blodet. Styrelsen finner därför att något klart samband mellan inläggandet av ryggmärgskatetern och den efterföljande misstänkta infektionen i ryggmärgen ej kan styrkas.
Beslut
Sammanfattningsvis har Socialstyrelsen inte funnit annat än att patienten erhållit vård enligt vetenskap och beprövad erfarenhet . Ärendet föranleder inte någon ytterligare åtgärd från Socialstyrelsens sida.
Red har redigerat och avidentifierat Socialstyresens redogörelse
upp
Sjuksköterska: koncentration och mängd insulin
Från vårdfacket Nr 5/99 Sjuksköterskehandledare får en varning pga
felaktig administrering av insulindos
En 85-årig diabetesjuk kvinna var inlagd på psykiatrisk klinik för utredning av ett förvirrings-tillstånd, då en sjukskötertske-studerande skulle ge henne morgondosen Insulin Monotard 100 E/ml 28 E. Insulinet iordningsställdes av den studerande under en av hennes första praktikdagar på avdelningen, hon visste inte hur insulinsprutor eller ordinationshandlingar för insulin såg ut eller hur de skulle läsas, utan drog upp insulinet i en vanlig 1 ml spruta. Handledaren var närvarande och godkände iordningsställandet, varpå den studerande gav injektionen.
Vid middagstid upptäcktes det att patienten istället för 28 E fått 100 E. Den sjuksköterska som handledde den studerande kontrollerade då B-glukos som var 18.4 mmol/L. Han kontaktade då jourhavande läkare som i samrådmed medicinläkare ordinerade övervakning, täta kontroller av B-glukos och glukos 10 procent intravenöst under eftermiddag ochnatt. Kvinnans blodsocker var som lägst 5.2 mmol/L men hade på morgonen stigit till 7.2. Den dagens insulindos utsattes och glukosdroppet avslutades. 85-åringen mådde hela tiden bra och skrevs ut påföljande dag enligt tidigare planering. SoS anmälde fallet med handledaren som var sjuksköterska till HSAN. Styrelsen konstaterar i sin anmälan att styrelsens föreskrifter om läkemedelshantering (SOSFD 1995:19) uppenbarligen inte följts, eftersom varken handledaren eller den studerande visste vad som stod på ordinationshandledningen utan i sina yttranden till SoS hävdat att det stått insulin Monotard 100 E/ml respektive Insulatard 100 E/ml.
Av SoS utredning framgår att sjuksköterskan hade arbetat på kliniken i 7 år och att avdelningens sjuksköterskor är väl förtrogna med insulinbehandling, eftersom patienter med insulinbehandlad diabetes förekommer på avdelningen i genomsnitt varje vecka. HSAN håller med styrelsen om att sjuksköterskan som handledare hade ett ansvar som innebar att hon borde ha varit extra noggrann vid iordningsställandet av insulindosen och ger honom därför en varning. (HSAN 1627/98:A3)
Red har redigerat HSAN ärendet
upp
Insulinkoma behandlat med insulin pga felaktig blodsockermätare
Socialstyrelsen: Anmälan om fråga om disciplinpåföljd.
Miljö: Psykiatriska kliniken Kvinna: född 1940-talet
Anmäld personal: Legitimerade sjuksköterskan A och AT-läkaren B
Yrkande
Socialstyrelsen yrkar att Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd ålägger sjuksköterskan A och AT-läkaren B) disciplinpåföljd.
Lagstöd
4 § Lagen (1994:954) om disciplinpåföljd m.m. på hälso- och sjukvårdens område.
Bakgrund
Till Socialstyrelsen anmäldes en händelse enligt ”Lex Maria” då en diabetespatient, som vårdades på en psykiatrisk vårdavdelning, felaktigt bedömdes ha drabbats av hyperglykemi och därför felaktigt behandlades med snabbverkande insulin. Medicinjour tillkallades och patienten behandlades med 30% Glukos intravenöst och överfördes till medicinkliniken för fortsatt vård. Efter 0.5 dygn var patienten åter i sitt habitualtillstånd och återfördes till psykiatriska kliniken. Hon drabbades inte av några ytterligare men p.g.a. det inträffade.
Händelseförlopp
Den aktuella patienten led sedan många år tillbaka av en psykiatrisk sjukdom. Hon hade också diabetes som behandlades med insulin fyra gånger per dag. Patienten återkom patienten till sjukhusets akutmottagning därför att hon hade svårt att klara sig i hemmet. Det var oklart om patienten hade ätit och tagit sina insulinsprutor. Hon bedömdes av B som för tillfället var jour. B skrev in patienten på avd för fortsatt vård och ordinerade blodsocker-kontroller. Vid ankomsten till vårdavdelningen (ca kl 19.15) hade patienten ett blodsockervärde på 20,6 mmol/l. P.g.a. detta ordinerades patienten insulin Actrapid 6 E kl 19.30 och insulin Insulatard 8 E kl 21.00.
A anger, att hon, när hon påbörjade sitt arbetspass, fick en rapport från kvällssjuksköterskan. I rapporten fick A besked om att ett nytt blodsockervärde skulle tas kl 22.00, och att läkare skulle kontaktas om detta värde översteg 20 mmol/l. Provet togs kl 21.55 och svaret visade att patienten hade ett blodsockervärde på 13,6 mmol/l.
I chefläkarens genomgång av händelseförloppet med de inblandade framkom att en av medpatienterna kl 00.40 klagade på att patienten snarkade. Personalen flyttade då patienten till ett annat rum. Därefter rapporterades genast till sjuksköterskan A att patienten var medvetslös, snarkande, blek och kall.
A gav då en ur personalen, en skötare, i uppdrag att ta ett akut blodsockervärde. A uppger vidare i sitt yttrande att hon informerades av skötaren att blodsockermätaren inte fungerade, och att han bara fick fram det tidigare svaret på 20,6 mmol/l, samt att han skulle ta om provet. Trots detta dokumenterade A det felaktiga värdet i journalen. Enligt A var det vanligtvis skötarna som utförde blodsockerkontrollerna. A anser att felet uppstod därför att skötaren inte visste att mätaren skulle kalibreras innan nya reagensstickor kunde användas.
A uppger också att hon inte hade fått någon genomgång av hur apparaten fungerade. B anger i sitt yttrande att hon blev kontaktad av A mellan kl 01.15 och 01.20. B uppger att hon ordinerade en blodsockerkontroll på grundval av de hyperglykemiska symtom, som A uppgav till henne att patienten hade. Först därefter begav sig B till vårdavdelningen. När B kom till avdelningen bedömde hon patienten tillsammans med A. Enligt B skulle patienten då ha haft hyperglykemiska symtom. Vidare fick B av A veta att blodsockervärdet var 20,6, och att blodsockerapparaten ”inte fungerade som den skulle.”. B ordinerade då 3 E Actrapid eftersom B ”misstänkte att glucosvärdet var högre än vad mätaren visade”. A gav insulinet och då patienten ej förbättrades kontaktade B medicinjouren.
Annan mätare
För att få ett aktuellt blodsockervärde togs provet om med en Glukometer som lånades från en annan avdelning. Blodsockervärdet angavs då vara 1,7 mmol/l, och medicinjouren som anlänt ordinerade Glukagon. Detta fanns ej i medicinskåpet. Däremot hittade A 30% Glukos. Därefter erhöll patienten på medicinjourens initiativ glukos intravenöst injicerat av medicinjouren i vena jugolaris, då patienten var svårstucken i perifera vener. Den tillkallade medicinläkaren uppger i sitt yttrande att patienten vid hans ankomst till avdelningen var: ”…blek, kallsvettig, småkrampande i hela kroppen med tungbett, men utan cirkulatorisk påverkan; ej komatös men ur stånd att ge adekvat kontakt, d.v.s. helt typisk bild för kraftig hypoglykemi…”.
Efter det att patienten fått glukos intravenöst i vena jugularis av medicinjouren vaknade patienten upp. Patienten drack lite söt saft och ett nytt blodsocker-värde togs som visade på 2,6 mmol/l. Därefter anlände en narkossköterska som satte en perifer intravenös infart. Mera glukos injicerades och blodsocker-värdet steg till 4,6 mmol/l. Först kl. 04.00 hade patientens tillstånd förbättrats. Patienten överfördes då till en medicin-avdelning för fortsatt behandling. Ca ett halv dygn senare återfördes patienten till den psykiatriska vårdavdelningen utan att ha ådragit sig några bestående men av den inträffade händelsen.
Kalibrering
I samband med chefläkarens rekonstruktion av händelsen framkom att avdelningens Glukometer inte varit kalibrerad, och att A fått information om detta av skötaren. Vidare framkom från avdelnings-föreståndaren att det under den aktuella natten funnits 30% glukos tillgängligt i medicinskåpet, samt att det även funnits ett flertal olika kanyler och venflonkanyler i medicinrummet. Den aktuella Glukometern hade köpts in redan 1995. Enligt avdelnings-föreståndaren fick samtliga sjuksköterskor i samband med inköpet av Glukometern en genomgång av apparatens funktion. Apparaten förvarades i medicinrummet tillsammans med en instruktion på engelska och en instruktion på svenska.
SoS Bedömning
Socialstyrelsens utredning ger inte svar på en rad av de frågor som är väsentliga för bedömningen av anmälan främst i den del den avser A´s handläggning, nämligen vid vilken tidpunkt hon informerades om försämring, vilken utbildning som givits om blodsockermätarens funktion, varför A trots att arbetsledningen ifrågasatt hennes kompetens ändå fått till uppgift att ensam nattetid, ansvara för tre vårdavdelningar, huruvida uppgiften att kontrollera blodsocker hade delegerats till klinikens mentalskötare och i så fall på vilket sätt samt hur medicin som kunde behövas vid behandling av patienter förvarades på avdelningarna. Av utredningen framgår att personalen vid kliniken efter det inträffade fått ytterligare undervisning om såväl blodsockermätarens funktion som om diabetes och diabetes-vården. Detta tyder på att kunskapsluckor funnits generellt och inte enbart hos A. Genom utredningen är mot A´s bestridande inte visat att A tidigare varit tillräckligt informerad om blodsockermätarens funktion.
Eftersom A under natten ensam ansvarat för tre vårdavdelningar, borde uppgiften att fortlöpande göra blodprovtagning ha varit delegerad till mentalskötare. Om så var fallet gerutredningen inte klarhet i. I vart fall hade det i den rådande situationen inte varit fel av A att överlåta uppgiften. Av utredningen framgår att när A fått information om att blodsockermätaren inte fungerade tillfredsställande, hämtade A en annan mätare och tog ett nytt prov. Det finns inte skäl för kritik av A´s handlande i fråga om blodprovtagning. Av utredningen framgår inte heller om det över huvud taget fanns någon jourväska att tillgå på avdelningen. Att A inte omedelbart kunde finna glukos i medicinskåpet är inte ett förhållande som kan leda till disciplinpåföljd. A kan inte heller göras ansvarig för eventuella brister i medicinskåpets utrustning.
A har vidgått att A i journalen skrivit in ett misstänkt felaktigt blodsockervärde. Den för patienten ansvariga läkaren var emellertid informerad avA om att blodsockervärdet sannolikt inte var riktigt. Mot den bakgrunden är journalföringen i fråga att anse som ett ringa fel. Att medicinjourhavande funnit att patienten hade symtom som var typiska för hypoglykemi innebär inte med säkerhet att symtomen också tett sig på sådant sätt i det tidigare skede då annan personal först såg patienten. Denna personal synes emellertid ha gjort en felaktig bedömning av patientens symtom. A borde ha betraktat symtomen som tecken på hypoglykemi och avvaktat med behandling till dess att ett korrekt blodsockervärde uppmätts. Mot bakgrund av den kännedom som den andra personalen hade sedan tidigare om patientens besvär framstår dock hennes handlande som ursäktligt.
Beslut
Utredningen ger inte stöd för att vare sig A eller B har gjort sig skyldig till fel som bör leda till disciplinpåföljd.
Red har redigerat och avidentifierat aktuellt ärende.
Aktuella HSAN- och SOS-rapporter publiceras för att återföra kunskap till professionen.
Ödmjuka kommentarer från redaktionen
• ”det är aldrig fel att ge glukos 30% vid medvetslöshet i samband med diabetes tills ett B-Glukos erhålls ...”
• det är varje personals ansvar att direkt kunna ta kontakt med mer kunnig personal vid osäkerhet
• inköp av glukosmätare till vanlig vårdavdelning bör ske efter samråd med diabetesmottagning på respektive sjukhus eller enheten för kliniskt kemi på sjukhuse; målsättning är att högst 1-2 olika typer av glukosmätare finns på hela sjukhuset. Se också sidan om Kvalitetssäkring...
• det skall finnas endast en typ av glukosmätare på en avdelning/enhet i avsikt att underlätta för tjänstgörande personal och en av personalen bör vara huvudansvarig för utrustningen, se till att loggbok förs och ansvara för att kvalitetssäkring av rutiner sker liksom att rutiner kring materialskötsel sker.
• diabetesombud bör införas på vanliga vårdavdelningar - se nedtill
Diabetesombud
Diabetesombud på varje vårdavdelning på varje sjukhus och sjukhem är testat och infört på flera ställen, bland annat av överläk Per-Olof Ohlsson, Karlstad. Diabetsombud - förslag;
• ansvaret för att diabetesombud införs bör åvila ansvarig läkare på diabetesmottagning;
• sjuksköterska som erhållit särskild och utvidgad kompetens i ämnet diabetes mellitus
• skall vara en resurs för övrig personal på vårdavdelningen och för dess patienter med diabetes Målsättningen för Diabetesombudet;
• att ge optimal omvårdnad av inneliggande patienter med diabetes
• att patienter med diabetes skall möta kompetent personal
• att undervisning skall leda till ökat samarbete med diabetesmottagningen
• medverka till förenklade rutiner och rationella rutiner på vårdavdelningen
Metod:
• en utbildningsdag för en sjuksköterska = ”grundutbildning”
• diabetesombudspärm skall finnas på vårdavdelningen
• repetitionsutbildning sker med en halvdag per termin
• erbjudande om en dags deltagande i diabetesdagvård eller diabetesavdelningDiabetesombudets uppgifter:
• skaffa fördjupad kunskap om diabetessjukdomen
• vara kontaktperson mellan vårdavdelningen och diabetesmottagningen
• sprida kompetensen till övrig personal på sin vårdavdelning
• samarbete med diabetesmottagningen kring patienten
• ansvara för diabetesombudspärmen
Red
upp
[Innehåll] [Redaktören] [Ordföranden] [Sett & Hört] [Aktuell Info] [Redaktionen]
[Arkivet] [Länkar] [Diskussionsforum] [Diabetes Update]
