Kvalitetssäkring av glukosmätningar
Vi måste kvalitetssäkra hemblodsockermätarna
- och även patienternas förmåga att klara mätningen!”
Bakgrund
• Glukos bestämning är mer komplicerad än många anar
• Glukos-analysen är samtidigt den vanligaste blodanalysen
• Glukos-stickor för patientbruk är fritt hjälpmedel för diabetespatienter och försåldes i Sverige under 1999 för drygt 300 MSEK. En glukossticka kostar ca 8 kr styck
• Det är ett naturligt att krav ställs från professionen och användarna på enhetlig logistik, kvalitet och rutiner
Detta diskuterades på ett möte 991001 i Täby på ett möte för primärvårslaboratorieansvariga i regi av EQUALIS och totalt 300 deltagare fanns med. Flera regioner i Sverige rapporterade att man kommit i gång med sin verksamhet kring kvalitetssäkring av hemblodsockermätarna och återkoppling att patienterna även tekniskt behärskar förmåga att klara mätningarna, om inte annat behövs en kontinuerlig utbildning och information i handhavandet. Det diskuterades på mötet om det är laboratoriesidan eller klinikerna/mottagningarna, som har detta ansvar; det viktigaste är att man lokalt och regionalt definierar ansvarsfrågan. Även framfördes att det är viktigt att man undviker att inom ett område ha för många typer av blodsockermätare, helst 1-2 olika, att man vid introduktion av en ny apparat avstämmer och även överväger lokal eller regional upphandling för vissa definierade apparater; att verksamheten tar mer ansvar och initiativ, från fabrikantsidan med tanke på deras kraftfulla marknadsföring.
Det är klart och utan diskussion att det finns ett stort behov av patientnära mätapparater och för patientbruk. När reflektometrarna med direktsvar blev fritt hjälpmedel 1981, förekom kritik, patienter och diabetesvårdansvariga uppskattade dem.
• Dagens hemblodglukosapparater i Sverige anger glukosvärdet i B-Glukos efter i de flesta fall automatisk omräkning och kalibrering från P-Glukos. Patienter och läkare i Sverige är vana vid glukos-värden uttryckt som B-Glukos.
• Glukosanalyserna somutföres på mottagning eller avdelning skall kvalitetssäkras genom deltagande i kontrollprogram från EQUALIS eller kliniskt kemiskt centrallaboratorium.
• Ansvarig diabetolog eller diabetesansvarig öppenvårdsläkare eller vederbörande laboratorieansvarig läkare bör efterhöra om vederbörande laboratorium på sjukhuset respektive öppenvårslaboratorium är anslutet till EQUALIS eller deltar i annat kvalitetssäkringssystem. Detta för att kunna ha möjlighet att löpande följa riktighet och precision av glukosanalyserna.
Terapikontroll av diabetes
• Terapikontroll av diabetes kräver något mindre krav på precision, men för patienten och vårdpersonal är det viktigt att kunna lita på om värdet i speciellt nedre referensintervallet är normalt eller är ett hypoglykemiskt värde. I akutsjukvården, i primärvården och vid rutinkontroll av diabetes kan med fördel semikvantitativ användning av testremsor, digital reflektometer och biosensorteknologi användas.
• Hemblodglukosapparater kan accepteras vid terapikontroll med de krav man har på dessa enligt nedan. Dessa apparater mäter i de flesta fall P-Glukos och konverterar automatiskt till 12% lägre värde för att sedan direkt presentera värdet i B-Glukos.
• Hemblodglukos-apparaternas precision bör successivt förbättras, enligt bland annat krav från American Diabetes Association ADA, så att de får en riktighet inom 10% av det ”sanna” värdet och ökad precision i området under 4,0 mmol/l Blodglukosapparaternas displayutförande bör förbättras, när det gäller presentation av extremt låga respektive höga blodsocker. Detta för att undvika akuta missförstånd med felbehandling. Begrepp som ”HI” (high) respektive ”LO” (low) har misstolkats av vårdpersonal. Insulin har felaktigt givits vid insulinkoma och HSAN har beskrivit ett par sådana ärenden.
Vid extremvärden anges lämpligen det lägsta respektive högsta numeriska värdet som apparaten kan visa såsom siffror på displayen, eventuellt blinkande siffror, eller i i fulltext på svenska ”lågt blodsocker” respektive ”högt blodsocker”. ”LO” kan även misstolkas som att batterispänningen för blodsockerapparaten är låg och så får patienten inte adekvat behandling för sin
••begynnande hypoglykemi-insulinkänning-insulinkoma - detta har förekommit.
Det är viktigt att organisation som är ansvarig för patienter med diabetes tillser att man har erforderlig kunskap och kompetens, behärskar de apparat för blodsockermätning som finns på en avdelning, sjukhem eller mottagning samt att man endast har en typ av apparat i funktion - detta ansvar ligger på ansvarig chef. En så enkel apparat som möjligt bör användas. Det är viktigt att det finns rutiner exempelvis i samband med byte av ny burk för blodsockerstickor, att i förekommande fall byte av kort för mätaren görs, etc, så att man undviker att gammalt kort sitter kvar med risk för avsevärda felvärden.
För att undvika problem vid felaktig apparat eller vid oklarheter i bedömning av digitala mätresultat, bör som en extra säkerhet vid extrema mätvärden vanliga blodglukosteststickor för direkt färg avläsning finns tillgängliga (BM test glycemi 1-44 ® eller liknande) och användas som en extra säkerhet och backup. Kunskap kring denna möjlighet måste finnas hos ansvarig vårdpersonal.
Kvalitetspolicy
Följande kvalitetspolicy bör införas på mottagningar och vårdavdelningar:
• det skall finnas en avstämning kring ansvar och roller för B-Glukos mätning mellan ansvarig kliniker och lokal laboratoriechef
• standardiserad träning och utbildning skall finnas för icke-labatorieutbildad personal, som har hand om blodglukosmätningar
• kompetensbevis utlämnas till den som innehar den kunskap och färdighet, som krävs för kapillärprovtagning och för att hantera blodsockerapparaten.
Kunskap skall finnas att avläsa och hantera svar visande ovanliga värden, extremt lågt (insulinkoma) eller högt B-Glukos (diabeteskoma), för att i en akutsituation undvika felläsning och därmed en felaktig behandling. Utbildningen bör upprepas regelbundet, lämpligen varje år, eller oftare vid behov. Ansvarig arbetsledare, MAS eller verksamhetschef, tillser att personal som utför B-Glukos har den utbildning som föreskrivs, att man behärskar den apparat som finns och att man har nedast en apparattyp för att undvika bristande kunskap hos vikarierande eller ny personal.
En loggbok skall finnas intill apparaten. Här införs analysresultatet, datum och klockslag samt patientnamn med födelsenummer. Värdena blir då spårbara. Uppgift skall också finnas om kontrollresultat av apparaten inklusive apparatstatus. Namn skall också framgå på den person som är ansvarig för apparatvård och tillsyn.
Följande uppgifter skall också följas:
• intern kvalitetskontroll för blodglukosmätningen
• extern kvalitetstillsyn för apparat och mätning Närmaste kliniskt kemiskt laboratorium står till tjänst med tester för kvalitetskontroll av mätare. Kontinuerlig träning och upplärning av patienter med diabetes i handhavande av hemblodglukosapparater är viktig liksom förmågan att anpassa sin livsföring utifrån B-Glukos värden. Detta är viktigare att prioritera än att man före läkar- och sjuksköterskebesök rutinmässigt tar ett glukos på patienten. Patientens egen blodsglukosbok eller digitala minnesblodsglukostillsammans med HbA1c bör än mer utnyttjas vid diskussion med patienten.
Kolla blodsockerapparaten - att patienten KAN använda den
Patientens blodglukosmätningsteknik, förmåga att analysera blodsocker liksom själva hemglukosapparaten skall kontrolleras på mottagningen eller avdelningen, åtminstone i samband med en årskontroll, liksom vid svängande B-Glukos eller vid oväntat högt eller lågt HbA1c för att upptäcka systemfel. En och samma bloddroppe från patienten undersöks med patientens egen apparat av patienten själv under kontroll av analysteknik. Denna jämförelse görs samtidigt av diabetessjuksköterska eller undersköterska med analys gentemot HemoCue® eller annan kvalitetssäkrad och kalibrerad blodglukosapparat. Acceptabel skillnad hos enskild patients hemblodglukosapparater får vara högst 20% vid värden över 6,5 mmol/L, dvs vid t ex 10 mmol/L ±2,0 mmol och vid 15,0 mmol/L högst ±3,0 mmol men vid värden under 6.5 mmol/L anges maximal absolut deviation till 1 mmol/L. Erhålls värden utanför acceptabel gräns kan detta vara uttryck för att apparaten är skadad, behöver rengöras eller utgången och då bör specifik åtgärd ske eller inköp av ny apparat föreslås under förutsättning att B-Glukos stickorna är färska.
Undersökningsresultatet (apparatens namn, datum, namn på diabetessjuksköterska eller biokemisk analytiker (”lab. ass”) som utfört kontrollen, aktuell värde och kontrollapparatens värde, att den är godkänd, när ny kontroll bör ske) och dettaa kvalitetstest bör ges till patienten på ett separat papper. Uppgiften bör också journalföras med uppgift om att patientens rent tekniskt behärskar sin hemglukosteknik, vilka förbättringar som gjorts, och att även blodglukosapparat kontrollerats inklusive resultatet och godkänts. Detta ansvar bör åligga förskrivaren av blodsockerstickor, och bör ligga på diabetessjuksköterska alternativt biokemisk analytiker på laboratoriet i samförstånd med ansvarig laboratorieläkare. Tillsammans bör kliniker och laboratorieansvariga tillse att sådana rutiner upprättas och fungerar löpande.
Registreringskrav
Registreringskrav för blodglukosmätare för hemmabruk finns beskrivet i Sverige i TNO Quality Guideline for portable blood glucose monitors 1991. Dessa krav bör upp-graderas till högre precision närmaste åren.
Riksförsäkringsverket, Apoteketbolaget och det rådgivande organ Handikappsrådet deltar i beslut kring nya mätare och glukosstickor.
Välkommen med Dina synpunkter och erfarenheter.
stig.attval@medicine.gu.se
Stig Attvall, doc
sektionschef Diabetescentrum
Sahlgrenska Universitetssjukhuset
413 45 Göteborg
Fax 031 27 00 87
E-post stig.attvall@medicine.gu.se
1998 diskuterades dessa frågor i DiabetologNytt en artikel som finns i fulltext på http://www.diabetolognytt.com/nummer1_2_98/sid6_glukos.html
och den skrevs tillsammans med;
Peter Nilsson, doc, högskolelektor, distriktsläkare
Dalby Vårdcentral
240 10 Dalby
Fax 040 33 70 81
E-post p.nilsson@dalby.lu.se
Nils Tryding, professor emeritus
Box 57
296 21 Åhus
E-post nils@tryding.se
Bengt Scherstén, professor emeritus
Dalby Vårdcentral
E-post bengt.schersten@dalby.lu.se
Avstämning och diskussion skedde 1998 med företrädare från:
• Svensk Förening för Allmänmedicin SFAM, ordf Björn Olsson
• Barndiabetesgruppen inom Barnläkarföreningen, Sture Sjöblad
• Svensk Förening för Diabetologi, ordf Göran Blohmé
• Svensk Förening för Sjuksköterskor med Diabetesvård, ordf Kerstin Lindwall
• Svensk Förening för Endokrinologi, ordf Bengt-Åke Bengtsson
• Svensk Förening för Klinisk Kemi, ordf Gunnar Skude
• Svenska Diabetesförbundet, ordf Anders Ericsson
Underlaget skickades 1998 till EQUALIS - Kristoffer.Hellsing@equalis.se och till blodglukosföretagen Bayer, Boehringer Mannheim, MediSense och Novo Nordisk samt till Ragnar Strömberg, ordf i Svensk diagnostikaförening och värdefulla synpunkter erhölls. Se också hur Lab medicin Värmland nu kvalitetssäkrat sina blodglukosmätare med rapport 991011 av biomedicinsk analytiker Marie Bergfjord, Arvika, på www.diabetolognytt.com ”Dagens Diabetes”
Referenser
1. What is glucose - can it be measured?
J.M. Burrin, K.G.M.M. Alberti, Diabetic Med 1990;7:199-206
2. How accurate are home blood glucose meters with special respect to the low glycemic range,
E Moberg, S Lundblad, P-E Lins, U Adamson, Diabet Res Clin Pract 1993;19:239-43
3. Quality control in in patient self monitoring of blood glucose,
J Greyson, Diabetes Care 1993; 16:1306-08
4. Blood glucose: influence of different methods for analysis and procedures for sampling,
M Landin-Olsson, A-C Öhlin, C-D Agardh, Practical Diabetes Int 1997;14(2):47-50
5. Clinical and analytical requirements and needs of glucose measurements on whole blood.
Wandrup. Blood Gas News 1996;5:3-8
6. Committee Report of the Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care 1997;20;1198-12-07 http://www.diabetes.org/DiabetesCare/supplement198/S5.htm
7. Svårt mäta glukos på standardiserat sätt
Bo Lennholm Läkartidningen 1996;36;3032-3033
8. Vidareutbildning för kliniska kemister i Skåne 20 november 1997;
Gunnar Nordin
update/artiklar/147.html
9. Praktiskt flödesschema för diabetesdiagnostik, omarbetad version,
Melcher Falkenberg 1998
aterkommande/falkenberg.html
Red
Vill Du bli medlem i Svensk Förening för Diabetologi (SFD)?
- och få DiabetologNytt 4 nummer per år och tillgång till www.diabetolognytt.com och www.sdn.nu med Svenskt Diabetologiskt Nätverk, DiabetoFax samt möjlighet till diabetologiskt nyhetsbrev
om Du vill via email var 6:e vecka?
Kostnad 0 kr 2000 och 80 kr 2001.
Alla inom diabetesteamet är välkomna att bli medlem i SFD.
Faxa till 031 27 00 87 uppgifter om namn, adress och yrke, så blir Du medlem och får tillgång till en kontinuerlig fortbildningsmöjlighet inom diabetes.
Red
[Innehåll] [Redaktören] [Ordföranden] [Sett & Hört] [Aktuell Info] [Redaktionen]
[Arkivet] [Länkar] [Diskussionsforum] [Diabetes Update]
