Dessa läkemedel har diabetes som sin enda indikation, även om insulin användes för både typ 1 och typ 2 diabetes medan peroral terapi bara kommer i fråga vid diabetes av annan kategori än typ 1.

Kliniska slutsatser av UKPDS kan således komma att påverka både totalmängd samt relativ fördelning av förskrivna läkemedel inom terapiområdet.

Praktiska konklusioner av UKPDS
Efter en sammanlagd bedömning vill vi för vår del dra följande praktiska konklusioner baserat på UKPDS, samt andra aktuella studier inom området, tolkade till svenska förhållanden.
Det är dock viktigt att tänka på att Socialstyrelsens expertgrupp, bestående av representanter för professionen och patientföreningen, kommer att revidera de Nationella riktlinjerna för diabetes mellitus senare i höst, efter ett remiss-förfarande, och man kommer då ta hänsyn till aktuella data från UKPDS.

VÄLKOMMEN till ett Minisymposiet 24/11 under riksstämman, som just handlar om implementeringen av UKPDS i Sverige.

Metabol behandling av nyupptäckt typ 2 diabetes

• Börja med livsstils-intervention (kost, motion, rökstopp) under några månaders tid. Målet i förlängningen var i UKPDS ett HbA1c <7.0 %, vilket motsvarar <6.0% för svenska förhållanden.
  Ifall värdet ligger högt så överväg i första hand att ge metformin till obesa patienter om kontraindikationer ej föreligger (lever-och njurinsufficiens, tillstånd med hypoxirisk, alkoholism etc.). Vid varje HbA1c nivå är den gynnsamma effekten av en sänkning dock påtaglig och eftersträvansvärd eftersom det råder ett kurvilinjärt samband mellan graden av glykemi och risk.
  Vinster kan uppnås främst för mikrovaskulära komplikationer.

• För övriga patienter så bör man, enligt UKPDS, kunna välja billigare alternativ, d.v.s. moderna SU-preparat (ex. glibenklamid, glipizid) före insulin. Viss försiktighet bör tills vidare rekommenderas för tillägg av metformin till patienter som redan står på SU-preparat, åtminstone hos obesa individer enligt de omdiskuterade fynden i UKPDS. Här får vi avvakta vidare forskning för att kunna erhålla säkrare slutsatser.

• Målet med en intensiv metabol kontroll innebär efterhand ofta kombinationsbehandling, t.ex. insulin + metformin enligt UKPDS. Här föreligger dock en risk för hypoglykemier, vilka måste uppmärksammas. Detta kräver som regel ett ökat antal besök hos läkare och sjuksköterska
  samt en utvecklad patient-pedagogik.

  Hypertonibehandling hos typ 2 diabetiker
  

• Ange tillsammans med patienten ett tydligt målblodtryck för strikt blodtryckskontroll, vilket för de flesta patienter innebär åtminstone under 145-150/85 mm Hg med adekvat mätteknik, och att man når detta målvärde inom rimlig tid. Stora vinster kan uppnås för reduktion av komplikationer i såväl mikro som makroangiopati samt även för diabetesrelaterad mortalitet.

• Välj kostnadseffektivt läkemedel som beta1-selektiv blockerare om ej progredierande mikro-albuminuri eller manifest nefropati alternativt hjärtsvikt föreligger då en ACE-hämmare är klart indicerad. En viktuppgång med betablockerare på 3-4 kg kan för många patienter dock utgöra ett problem som innebär alternativt terapival. För äldre patienter med systolisk hypertoni kan även diuretika (thiazider i lågdos) vara ett alternativ för stroke-prevention enligt SHEP-studien .

• Kom ihåg att det är mycket att vinna på intensiv blodtryckskontroll, särskilt i kombination med strikt metabol kontroll (glukos, lipider) hos dessa patienter. Enligt UKPDS krävs efter 8-10 år dock en kombinations-behandling hos minst 2/3 av patienterna, varav 29% behövde tre eller flera läkemedel, för att åstadkomma en adekvat blodtryckssänkning.
  Här måste behandlingen individualiseras och olika synergistiska kombinationer av läkemedel kan bli aktuella.

  Kombinationen av ACE-hämmare och kärlselektiv calcium-antagonist är en dyr men effektiv behandling för vissa patienter med typ 2 diabetes att döma av subgrupp-sanalys i FACET-studien (13), vilket även stöds av data i HOT-studien (8). Enbart behandling med calcium-antagonist i monoterapi förefaller dock i dagsläget tveksam hos diabetiker och här behövs fler randomiserade behandlingsstudier, eftersom rena observationsstudier tyvärr har ett begränsat bevisvärde.

  Behandling av övriga riskfaktorer
  

• Angrip ambitiöst hela den kardiovaskulära riskfaktor-profilen hos typ 2 diabetiker.
  En allmän riskfaktorsanering är relativt sett viktigare än strikt blodsockerkontroll att döma av observationer i UKPDS, även om en synergi mellan riskfaktorer föreligger.
  Tyvärr ger UKPDS i dagsläget ej svar på vad lipidintervention betyder i förhållande till andra interventioner, och därför behövs fortsatta studier, varav flera är pågående.
  En sådan är den ”Lipids in Diabetes” studien i England där man jämför effekterna av behandling med statin eller fibrat.
  
• Det har visats att den kardiovaskulära risken för typ 2 diabetiker motsvarar den man ställs inför i samband med ställningstagande till sekundär-prevention hos icke-diabetikern . Detta betyder att lipiderna måste kontrolleras mer aggressivt än vad som annars rekommenderas för icke-diabetiker, t.ex. vartannat år vid normala värden för att upptäcka försämring.

NÄSTA

[Innehåll] [Redaktören] [Ordföranden] [Sett & Hört] [Aktuell Info] [Redaktionen] [Arkivet] [Länkar] [Diskussionsforum] [Diabetes Update]