Medlemstidning för Svensk Förening för Diabetologi

Vårdkedjeprojekt i Diabetes


Av Ibe Lager och Dick Larsson

Nordöstra Skånes Sjukvårdsdistrikt (NSS) har ett befolkningsunderlag på 172 000 personer.Distriktet betjänas av två sjukhus (Kristianstad och Hässleholm) som båda har medicinkliniker. Inom primärvården finns 24 vårdcentraler och flera privata vårdgivare (fn 10 st).

Den ekonomiska situationen i NSS är som i övriga Sverige i ett besvärligt läge och enligt nyligen gjorda prognoser måste ca 300 miljoner sparas fram till år 1999 för att budgeten skall komma i balans när hela Skåne blir ett landsting. Detta kräver stora besparingar inom vården som måste bli så effektiv som möjligt. Flera olika vårdkedjeprojekt har därför startats i distriktet, ett av dessa behandlar diabetes.

Kostnadseffektiv vård Diabetesvården är mycket resurskrävande och en effektivisering-förbättring av omhändertagandet av dessa patienter borde därför kunna resultera i avsevärda besparingar som:

  • Bättre vård ger färra följdkomplikationer
  • Kontroll på rätt vårdnivå.Patienten skall inte onödigtvis gå hos flera olika läkare samtidigt (parallellgång).

För att detta skall kunna genomföras på ett bra sätt krävs ett kvalitetssäkringssystem där samma kvalitetskrav gäller för alla vårdgivare (sjukhusens diabetesmottagningar, vårdcentraler, privata vårdgivare).

Bakgrundsarbete
Eftersom det inte finns något centralt diabetesregister i distriktet gjordes initialt telefonintervjuer med de olika vårdinrättningarna där patienter med diabetes kontrollerades. Alla vårdgivare svarade på frågorna.Enligt resultaten från dessa intervjuer kontrollerades 5.343 patienter för diabetes i NSS.Detta motsvarar en prevalens av 3,1%. Vissa patienter på vårdhem har troligen inte kommit med vid sammanräkningen då de inte regelbundet går på läkarbesök. Av de uppgivna patienterna kontrollerades 52% vid vårdcentraler, 26% vid sjukhusens diabetesmottagningar och 22% privat. För att få en mera fyllig bild av diabetesbehandlingen gjordes en enkätundersökning där behandlande läkare svarade på ett antal frågor rörande behandling och provtagning under två på varandra följande veckor. Nittiofem procent av vårdcentralerna svarade på enkäten och båda sjukhus-mottagningarna. Resultaten visade bland annat att diabetes typ-2 dominerade helt vid vårdcentralerna (95% hade denna diagnos) liksom att insulinbehandling var ovanligt där jämfört med sjukhusens diabetesmottagningar (15% resp. 73% behandlades med insulin). Vidare var komplikationsutvecklingen svårbedömd hos flera patienter som kontrollerades vid vårdcentralerna då viktiga parametrar för att bedöma detta saknades. Exempelvis saknades uppgift om förekomst av nefropati (mikroalbuminuri) hos 75% av de patienter som kontrollerades i primärvården.

Vårdkonsumtion
Vårdkonsumtionen undersöktes med patient-enkäter.Patienterna rekryterades via kemlab där ordinarie läkare i hela distriktet kontrollerar HbA1c. Från alla tester som tagits under två månader valdes 210 patienter slumpvis ut där antalet stod i proportion till förväntad prevalens i olika åldersgrupper. 76% av patienterna svarade på enkäten. Resultatet visade bland annat att medelantalet läkarbesäk per patient och år var 2,1 vid vårdcentralerna, 2,4 vid sjukhusens diabetesmottagningar och 3,1 hos privata vårdgivare. Tjugo procent av patienterna gick hos mer än en läkare samtidigt.

Kvalitetsparametrar
Med dessa resultat som grund fortsatte gruppens vårdkedjearbete. Utgångspunkten var att det bästa sättet att åstadkomma en kostnadseffektiv vård är att denna skall ske på rätt nivå. För att detta skall kunna genomföras med god vårdkvalitet måste ett kvalitetssäkringssystem finnas och ett antal kvalitetsvariabler måste formuleras. Dessa skall sedan gälla för alla som behandlar diabetes i distriktet. Följande fem kvalitetsparametrar arbetades fram:

  1. Gemensamt lokalt vårdprogram
  2. Vissa krav på diabetesmottagningen
  3. Patientundersökning - provtagning
  4. Behandlingsmål
  5. Årskontroller

  1. Ett gemensamt vårdprogram arbetades fram med de Nationella Riktlinjerna som förebild. Arbetet har skett i samarbete primärvård - medicinklinik.
  2. Vissa grundläggande krav på diabetesmottagningen gällande både primärvård och sjukhus fastslås i programmet. Patienter med IDDM och yngre med NIDDM eller komplicerad sjukdom skall kontrolleras vid sådan mottagning. Diabetesmottagningen skall bedrivas som ett teamarbete med diabetesinriktad läkare och diabetessjuksköterska, sjuksköterska som genomgått speciell utbildning i diabetesvård. Vid varje diabetesmottagning skall det finnas diabetesansvarig läkare och sjuksköterska. Tillgång skall finnas till dietist och fotterapeut. Vid mottagningen skall finnas resurser för:
    • Provtagning och säker analys av B-glukos.Provtagning av HbA1c,tU-albumin, elektrolyter, kreatinin, blodlipider.
    • Insulininställning med dagliga kontakter vid behov hos diabetessjuksköterska för undervisning och uppföljning.
    • Regelbunden patientundervisning individuellt och i grupp
  3. Undersökning av läkare skall ske minst en gång per år.Regelbundna återbesök skall ske hos diabetessjuksköterska där undervisning om egenvård, provtagning, kost och förebyggnde fotvård ingår. Regelbunden dietistkontakt. Vad som rutinmässigt skall undersökas och vilka prover som skall tagas vid återbesöken specificeras.
  4. Behandlingsmål skall formuleras för varje patient och innefatta optimal metabol balans, blodtrycksreglering, rökfrihet, återkommande undervisning (alla med IDDM och yngre med NIDDM bör genomgå diabetesskola), fotvård, regelbundna undersökningar. I enlighet med de Nationella Riktlinjerna skall också individuella överenskommelser göras mellan patient och vårdgivare, hur dessa skall skall utformas håller på att arbetas fram för närvarande.
  5. En gång per år skall undersökning-provtagning utvidgas (”Årskontroll”).Vid årskontrollen sker registrering av undersökningsfynd, komplikationer, medicinering och laboratoriedata i lokalt register (BIOSIS - primärvård, DiabBase - sjukhus) och i Nationella Diabetes Registret.

Dokumentation
För att säkra kvalitetsuppföljningen måste en prospektiv dokumentation ske av behandlingsresultaten. Den modell som kommer att användas här bygger på årsvisa redovisningar efter speciell mall (”Årskontroll”) som sedan skall utvärderas. Utöver detta tillkommer utvärdering i enlighet med Nationella Diabetes Registret.

Genomförande
För att vårdkedjeprocessen skall fungera i praktiken kräves ett nära samarbete mellan primärvård, privata vårdgivare och sjukhusens diabetesmottagningar. Arbetsgrupper har därför bildats och dessa har kontakt med diabetesansvariga vid de olika diabetesmottagningarna.De diabetesansvariga inom varje enhet ansvarar sedan för att vårdkedjetänkandet vidarebefordras till alla berörda. Vårdprogrammet med bilagor har redan distribuerats.

Diskussion
Resultaten av de undersökningar som redovisas initialt visar tydligt att majoriteten av de patienter som har diabetes i NSS kontrolleras utanför sjukhusens diabetesmottagningar samt att det är ovanligt att patienter med IDDM går i primärvården. Enkätundersökningen pekar också på att många patienter inte kontrolleras på ett optimalt sätt. Kunskapsnivån om diabetes och dess behandling måste öka i primärvården om insulin behandling skall kunna initieras och bibehållas med hög kvalitet vilket är en nödvändighet om flera med IDDM skall kontrolleras där. Att realisera konceptet ”vård på rätt vårdnivå” kräver en acceptans för vårdkedjemodellen i alla led. Det krävs också att patienterna medvetandegörs om att samma vårdkvalitet finns i hela distriktet så att parallellgång förhindras.

Resurser krävs
För att dokumentera och utvärdera vårdkedjearbetet måste resurser tillskapas. Detta kan ske genom att speciell arbetstid kan avsättas för ändamålet men hittills har några resurser av betydelse inte tillförts projektet från distriktet. För implementering av vårdkedjekonceptet krävs också att ledningsansvariga utses som har befogenheter att genomföra de förslag som lagts fram. De olika vårdgivarna måste också visa ett aktivt intresse för att arbeta enligt förslaget. Ett visst motstånd kan förväntas då nya formulär som skall fyllas i hela tiden tillkommer från olika subspecialiteter. En nödvändighet är att de resultat som framkommer kontinuerligt rapporteras till de enskilda vårdgivarna och att dessa diskuteras vid regelbundna möten.

Status presens
Det aktuella läget i vårdkedjearbetet är att de grupper som bildats håller på att diskutera programmet med de diabetesansvariga i primärvården. Målet är att 15-20% av de patienter som nu kontrolleras vid sjukhusens diabetesmottagningar skall fortsätta i primärvården. Målet är också att en bättre dialog om diabetes och dess behandling skall upprätthållas mellan sjukhus och primärvård så att eventuella problem kommer till ytan så snabbt som möjligt. En regelbunden fortbildning av personalen i primärvården skall också ske enligt programmet. Det kommer att ta flera år innan resultatet av vårdkedjearbetet kan summeras och utvärderas.

Ibe Lager
Medicinkliniken, Centralsjukhuset, 291 85 Kristianstad
Fax 044 13 14 04

Dick Larsson
Vårdcentralen, 297 31 Degeberga
Tfn 044 - 35 03 50


Kommentarer

Bäste Ibe och Dick,
Det var intressant att läsa Era tankar kring vårdprogramarbetet. En sak jag funderat på är vad som skulle hända om man i än större grad kunde skriva in och diskutera patienternas roll dvs vårdnivå noll. Ju bättre de lyckas i sitt arbete ju mer avlastar de resurserna längre fram. Hur blir de utbildade så att de verkligen kan klara av detta?
Ett promblem som vi sett är att de får alldeles för lite tid att lära sig styra sitt blodsocker och hålla balansen på en rimlig nivå. De själva uppger också att de inte får möjlighet att ta upp frågor som bekymrar dem. För att erbjuda ett komplement till vården har vi arbetat fram en studiecirkel där patienterna deltar under ett år. Syftet är att de skall få tillfälle att ta upp sina känslor kring sjukdomen, lära sig styra blodsockret och förstå hur kroppen reagerar så att de kan få kontroll över sjukdomen. Kanske vore detta något som skulle kunna passa också i Ert område? Vi söker nu samarbetspartners för att pröva programmet på nya ställen och jag lämnar gärna mer information. En första redovisning av programmet finns i abstractsboken från 1996 års riksstämma.

970718 Bästa hälsningar!
Urban
Urban.Rosenqvist@socmed.uu.se

Bäste Urban,
Tack för Dina synpunkter på ” Vårdkedjeprojektet diabetes i NSS”. För att diabetesvården skall bli framgångsrik fordras givetvis stor patientmedverkan. Vårdprogrammet innefattar patientundervisning individuellt och i grupp, men tar inte specifikt upp detaljerade tidsramar för detta utan varje vårdenhet får själv utforma detaljerna.
Vi delar uppfattningen att det oftast avsätts för lite tid för undervisning, speciellt till patienter med typ 2 diabetes. Vi bedriver diabetesskola vid Medicinkliniken i Kristianstad med veckokurser dagtid dit också äldre patienter är välkomna. Gensvaret från primärvården torde bli större då informationen om kurserna blir mer kända.
Studiecirklar med lång varaktighet, år, och som kan bedrivas lokalt vid varje vårdenhet eller några enheter tillsammans borde kunna ge bra resultat. Vi är positiva till ett samarbete enligt denna modell. Att skriva in i ett detaljprogram en sådan studiecirkel låter sig givetvis göras men tar då bort en del frihet och flexibilitet på det lokala planet. Vi kommer att ta ställning till detta då mera information kommit oss tillhanda om hur man lagt upp dessa studiecirklar.

970814 Hälsningar
Ibe Lager och Dick Larsson
Medicinkliniken i Kristianstad och Vårdcentralen i Degeberga
Från www DiabetologNytt


[Innehåll] [Redaktören] [Ordföranden] [Sett & Hört]     [Aktuell Info] [Redaktionen] [Arkivet] [Länkar] [Diskussionsforum] [Diabetes Update]
Till Förstasidan