Av Bengt Persson

Huruvida graviditetsdiabetes ”Gestational diabetes mellitus”, GDM, definierat som ”carbohydrate intolerance of variable severity with onset or first recognition during pregnancy” är förenat med ökad risk för perinatal komplikationer är fortfarande omdiskuterat.

I den debatt som pågår sedan länge ifrågasätts definitionen av GDM, om tillståndet överhuvudtaget innebär ngåon allvarlig risk för fostret och om GDM föreligger hur behandlingen skall utformas.

Definitionen
Mycket av den ”förvirring” som återfinns i litteraturen kan tillskrivas den mycket vida definitionen av GDM. Graden av glukosintolerans kan variera avsevärt liksom tidpunkten för dess debut under graviditet. Därtill kommer möjligheten att glukosintolerans eller diabetes förelåg odiagnosticerat redan före aktuell graviditet. Dessutom finns stora etniska och geografiska skillander av incidens av GDM. Olikheter i incidens kan också sammanhänga med skillnader i screening-intensitet och diagnostiska kriterier.

Screening
Systematisk screening för GDM anses av många centra i USA som väl motiverat men har ifrågasatts på andra håll, t. ex. i Kanda. Det har också hävdats att GDM inte uppfyller kriterier som bedöms rinliga för att utföra screening; ”The disorder should be well defined. The disorder should be serious. There must be an effective way to treat or prevent it whoch could not be similarly achieved without screening”.

Perinatal dödlighet
Den perinatala dödligheten är i allmänhet inte ökad vid GDM. Om det beror på aktiv intervention, kost eller kost + insulinbehandling, är oklart. I en nyligen utförd analys av graviditetsförloppet vid GDM i Sverige (enhetlig diagnos med 75 g OGTT) från tiden 1991 till 1993, n=3.322, var den perinatala dödligheten inte statistiskt skiljd från bakgrundspopulationens, 0.75 jämfört med 0.6 procent. Dock bör påpekas att det fortfarande kan förekomma perinatala katastrofer, intrauterin fosterdöd, i sista trimestern hos kvinnor där GDM först diagnosticerats i nästkommande graviditet.

Missbildningar
Nyligen har man från los Angeles, USA, rapporterat en ökad förekomst av missbild-ningar vid GDM gravidietet. Det är troligt att dessa allvarliga perinatala komplikationer är begränsade till den grupp av GDM-patienter som har en uttalad avvikelse i kolhydratmetabolismen, sannolikt odiagnsticerad diabetes före graviditeten. Det finns enligt min mening goda skäl för att vi bör bibehålla och på en del håll utvidga screeningverksamheten vid GDM. Kvinnor som stammar från länder med hög förekomst av typ 2 diabetes i befolkningen, t.ex kring Medelhavet, bör få speciell uppmärksamhet med hänsyn till ökad risk för GDM. Screening är också indicerat för att i tid identifiera de ca 15 procent av alla GDM som kräver insulinebehandling. Dessutom löper de nyfödda barnen en ökad risk för neonatala komplikationer. Men framförallt löper mödrarna och förmodligen även barnen på sikt en avsevärd risk för att senare i livet få diabetes, övervikt och kardiovaskulär sjukdom.

OGTT
Därför är det rimligt att glukosbelasta, 75 g OGTT, gravida kvinnor med riskfaktorer som diabeteshereditet (föräldrar, syskon), övervikt (över 90 kg), tidigare stort barn (mer än 2 SD alternativt mer än 4.5 kg), tidigare GDM, och om det under aktuella graviditeten finns tecken på accelererad fostertillväxt, polyhydramnios, glukosuri eller förhöjt slumpvis taget blodglukos över 7 mmol/l.

Neonatala komplikationer
Den vanligaste och allvarligaste komplikationen är fetal makrosomi, eftersom den ofta är förenad med ökad risk för asfyxi och förlossningsskador. I pågående analys av GDM graviditeter i landet återspeglas detta i en 1.6 ggr högre förekomst av akuta kejsarsnitt än normalt. Frekvensen makrosomni, vikt mer än 4.5 kg, asfyxi och pulmonell adaptationsstörning var 2-3 ggr högre än normalt. Brachialplexuspareser var också vanligare och förelåg hos 5 procent hos barn med födesevikt över 4.5 kg. Hög födelsevikt behöver i sig inte innebära sjuklig avvikelse och är vid GDM i många fall förväntad med hänsyn til urvalskriterierna för GDM.

Undersökningsmetoder
På sikt är det därför angeläget att fastställa om det nyföddabarnet har en disharmonisk kroppssammansättning såsom karakteriserar den ökta diabetesfetopatin. Möjligheter finns idag att med icke invasiva tekniker, skinfold- och ultraljudsmätning, beräkna dels fettväsmassan hos barnet dels tjockleken av hjärtatats interventrikulärseptum, vilka parametrar förefasller speciellt känsliga för förhöjda nivåer av insulin och andra tillväxtfaktorer under fosterlivet. Sådana mätningar av organstorlek kan tillsammans med upprepade storleksmätningar av fostret, t.ex bukomfång med ultraljud, bli vägledande för såväl behandlingen under graviditeten som det långsiktiga omhändertagandet av barnet.

Långtidsprognos för modern
O´Sullivan var den förste som visade att kvinnor som haft GDM löper betydande risk att senare i livet utveckla diabetes; i hans material hade 75% diabetes eller nedsatt glukostolerans 24 år efter indexgraviditeten. Frekvensen diabetes ökade avsevärt med stigande kroppsvikt. Till detta kan adderas lipidrubbningar och kardiovaskulär sjukdom. Andra undersökningar även från Sverige bekräftar att GDM är förenat med en allvarlig långtidsprognos. Det är angeläget att systematiskt följa upp kvinnor som haft GDM. Kontrollerna bör utföras varje till vartannat år, beroende på kvinnans ålder, och innefatta mätning av:

• kropssvikt
• blodtryck
• blodglukos
• lipider
• och eventuellt också OGTT

Denna grupp av kvinnor bör få ingående information om riskfaktorer och erbjudas allt stöd för att genomföra preventiva åtgärder, kost, viktkontroll, fysisk aktivitet, rökstopp etc.

Långtidsprognos för barnet
Det har länge varit känt att i vissa etniska grupper, som t.ex. pimaindianerna i Arizona, som karaktersiseras av hög typ 2 diabetesförekomst, löper barnen till mammor med könd diabetes under graviditeten en stor risk att redan i unga år drabbas av övervikt och diabetes. Prevalensen av diabetes i åldersintervallet 15-19 år är ca 25 prcent. Undersökningar av pimaindianerna har också visat, att den genetiska predispositionen för typ 2 diabetes är väsentligt mindre betydelsefull i jämförelse med avvikelsen i intrauterin miljö (hyperglykemi) för senare utveckling av diabetes och övervikt.
I efterundersökningar av 5-6 år gamla barn till mödrar med GDM fann vi inga avvikelser vare sig i kolhydratmetabolism eller viktutveckling. Det är därför mycket oroande att man också i en annan population, Chicago, USA, hittat en ca 8 ggr högre förekomst av nedsatt glukostolerans hos 10-16 år gamla barn till mammor med diabetes. Karakteristiskt för denna grupp av barn var också en stigande kroppsvikt efter ca 6 års ålder. Betydelsen av den intrauterina miljön för individens framtida hälsa framgår också av lfera arbeten som visat på ett nära samband mellan låg födelsevikt (och sannolikt intrauterin tillväxthämning) och senare utveckling av diabetes, hypertension och kardiovaskulär sjukdom. Man spekulerar att i dessa fall en tidig störning under fetallivet av hypotalamus-hypofys-binjureaxeln skulle leda till tidig utveckling av insulinresistens. Om liknande mekanismer bidrar till diabetes-obesitas-utveckling hos barn till GDM mödrar är oklart. Prospektiva analyser av insulinsekretion och känslighet kan öka förståelsen

Sammanfattningsvis
Sammantaget tycker jag att det finns flera goda skäl

1. fortsätta och utvidga den kartläggning av GDM som pågår i vårt land (G-DISS)
2. utveckla enhetliga kriterier för screening för OGTT
3. genomföra systematiska uppföljningar av mor och barn
4. att intitiera interventionsstudier

Bengt Persson, doc, överläkare
Karolinska Institutet
Institutionen för Kvinnors och Barns hälsa Enheten för Pediatrik, Barnklinikerna S:t Görans Sjukhus, 112 81 Stockholm
Tel 08 672 10 00
Fax 08 672 19 41

Bengt Persson utses i Karlstad 971008 till Hedersledamot i Svensk Förening för Diabetologi för hans insatser inom Diabetologins område

NyhetsINFO
Red DiabetologNytt