Av Sven-Erik Fagerberg

Hos diabetiker med neuropati föreligger ökad morbiditet och mortalitet. Den distala symmetriska neuropatin är vanligast och ofta en utlösande faktor för fotsår med och utan infektion.

Neuropati kan vara ett svårt lidande med nedsatt känsel, parestesier och smärtor som ofta accentueras nattetid. Konventionell behandling är symtomatisk och oftast ineffektiv. Etiologin till detta vanliga tillstånd och mekanismen bakom den neuropatiska smärtan är fortfarande omdebatterad. Den kroniska hyperglykemin är grundorsaken men om denna eller andra metabola rubbningar direkt orsakar nervskadan eller om detta sker först genom förändring av nervens mikrovaskulatur är oklart.

Triad
I den klassiska triaden retino-, nefro- och neuropati är mikroangiopatin den viktigaste faktorn för de deletära förändringar som uppträder i ögon och njurar. Att vaskulära faktorer också skulle spela en roll vid utvecklingen av diabetesneuropati borde inte vara en orimlig hypotes. Författarens avhandling grundade sig på denna idé. I nervus suralis från diabetiker påvisades förändringar i de intraneurala kärlen i form av förtjockade väggar, hyalinisering, lumenförträngning och PAS-positivitet (perjodsyra Schiff). Dessa förändringar har visat sig bero på reduplicering av kapillärernas basalmembraner sannolikt orsakad av stegrad omsättning i endotelet eller på en icke enzymatisk glukosulering.

Hypoteser
Flera forskare har senare bekräftat förekomsten av mikroangiopati i intra- och epineurala kärl och betydelsen av detta som orsak till neuropati vid diabetes har under årens lopp diskuterats livligt. Metabola förändringar av olika slag har tillskrivits större vikt. Det mest omskrivna är ackumulering av sorbitol, brist på myoinositol, icke enzymatisk glukosulering av proteiner, brist på gamma-linolensyra och minskad NA-K-ATP-as-aktivitet (stimuleras av C-peptid). Av dessa är sorbitolhypotesen den mest dokumenterade och läkemedelsindustrin har satsat miljardbelopp på aldosreduktas-hämmare där resultaten ur terapeutisk synpunkt varit en besvikelse.

Blodflöde
Endoneural mikroangiopati på människa har tidigare studerats med histologisk teknik efter nervus suralis biopsi. Med tillgång till nya metoder har man börjat utföra in vivostudier av blodflöde till nerver hos människa. Avancerad fotografisk teknik och fluorescein-angiografi har visat nedsatt blodflöde i nerver och förändringar i epineurala kärl med arteriovenös shuntning - bilder som liknar kärlutvecklingen i retina vid diabetes. Förutom morfologiska förändringar i nerverna har diabetiker ofta reologiska avvikelser som bidrar till nedsatt blodförsörjning. Hit hör ökad trombocytadhesivitet, rigida erytrocyter och stegrad blodviskositet. Emellertid är det exakta kausala förhållandet mellan reologiska faktorer och diabeteskomplikationer ännu inte klarlagt.

Snabb blodsockersänkning
Allt för snabb förbättring av blodsockervärden kan leda till försämring av retinopati och med bildning av nya blodkärl sannolikt beroende av ett försämrat blodflöde i retina. Paralleller har dragits mellan detta tillstånd och utvecklingen av en akut neuropati efter en snabb korrektion av ett hyperglykemiskt tillstånd. Den primära orsaken är sannolikt biokemiska förändringar, närvaro av strukturella och funktionella kärlavvikelser i sjukdomens tidiga förlopp gör att även dessa spelar en signifikant roll som bidragande faktor till den neurala skadan. I frånvaro av strukturella förklaringar till neuropati-smärta kan man spekulera i de hemodynamiska faktorernas betydelse på grund av deras snabba förändringar inom korta tidsperioder.

Behandling
Terapeutiska försök för att förbättra nervfunktionen har inte lett till något dramatiskt genombrott. Om det är blodflödet eller metabola förändringar som har påverkats vid dessa behandlingar är också oklart. De nya observationer om nedsatt blodflöde och fynden av blodkärlsföränd-ringar stödjer dock sådana tankegångar att terapeutiska åtgärder bör riktas mot både förbättrat blodflöde och godtagbar metabol kontroll.

Djurförsök
Studier pxå djurmodeller och patienter med diabetes-neuropati har ökat vår kunskap om dessa diabeteskomplika-tioner. I dag råder inget tvivel om förekomsten av mikrovaskulära förändringar vid klinisk diabetesneuropati. Däremot är vi fortfarande okunniga om hur dessa initieras men sannolikt är den kroniska hyperglykemin huvudorsaken till den mikrovaskulära skadan. Metabola faktorer är källan till alla diabeteskomplikationer men som via vaskulära och hemodynamiska förändringar leder till funktionsnedsättning i retina och njurar. Samma mekanismer spelar en viktig roll i initieringen och utvecklingen av den kliniska diabetesneuropatin. En gemensam patogen mekanism för triaden retino-, nefro- och neuropati är inte orimligt att tänka sig.

Sven-Erik Fagerberg, doc,
Med klin, Örebro.
Utnämns till Hedersledamot i SFD 971008