Av Mattias Aurell

Det är alltid spännande och intressant att resa på stora kongresser och höra vad som rör sig i tiden. Just hemkommen från International Society of Nephrology-kongressen i Sydney, Australien, kan jag konstatera att diabetesnefro-pati tilldrar sig mycket stor uppmärksamhet bland njurmedicinare världen över.

Det beror bl.a. på att mer än var femte ny dialyspatient i USA har diabetes och nästan lika illa är det i Sverige och Europa. Diabetesnefropati är således ett mycket stort kliniskt problem runt om i världen. Eftersom jag närmar mig pensionering började jag fundera över allt vad som hänt på det här området under de senaste 10-20 åren i Göteborg. Jag hoppas dessa historiska notiser kan intressera! Vi har aktivt arbetat med diabetesnefropati sedan början av 1970-talet då det blev möjligt att erbjuda nya behandlingsmöjligheter i form av dialys och njurtransplantation till diabetespatienter. I Minneapolis, Minnesota, USA, drevs vid denna tid njurtransplantation av typ-1 diabetiker mycket aktivt av transplanta-tionskirurgen John Najarian och den svenske nefrologen Carl Magnus Kjellstrand, men vi var initialt rätt skeptiska mot de resultat som denna grupp framlade. Den rådande uppfattningen under 70-talets första hälft var nämligen att kärlskadan vid typ-1 diabetes var ett allvarligt hinder mot lyckad njurtransplantation! Typ-2 diabetiker var det knappast någon som diskuterade vid den tiden.

Tidiga studier i Göteborg
Den som följde upp de tidiga transplantationsresultaten av diabetiker i Göteborg var Owe Larsson, numera medicinchef i Varberg, som 1985 presenterade en mycket utförlig avhandling om ”Kidney transplantation in diabetic renal failure”. Han visade att resultaten sedan starten 1972 successivt förbättrades såväl för living donor- som nekronjuretransplantation Det gick faktiskt riktigt bra att transplantera diabetiker och resultaten var inte mycket sämre än hos andra uremipatienter. Ett stort kliniskt problem var att kontrollera det ofta mycket höga blodtrycket hos diabetiker och ofta förelåg också svår vänsterkammarhypertrofi före transplantation. Efter en lyckad njurtransplantation och god blodtrycksbehandling gick denna uttalade vänsterkammarhypertrofi i allmänhet i regress. Larsson konkluderade att ”an early and vigorous blood pressure reduction should be recommended in diabetic nephropathy” för att komma till rätta med vänsterkam-marhypertrofin som borde kunna förebyggas. Det var vid denna tid en ny tanke att hjärtskadan kunde förebyggas och kanske gällde det också njurskadan?

Blodtrycksbehandling
Sedan Bertil Hoods tid på Sahlgrenska sjukhuset 1949-1969 har det funnits en grundmurad övertygelse om att aggressiv blodtrycksbehandling förhindrar många komplikationer till blodtryckssjukdom såsom hjärnblödning, uremi och hjärtsvikt. Vi noterade därför helt naturligt att hjärt-kärlkomplikationer till diabetes hörde till de tillstånd som framgångsrikt kunde behandlas med bra blodtryckskontroll. Hypertoni framstod som en viktig progressfaktor för diabetesnefropati. Gunnela Nordén, som nu arbetar med transplantationsmedicin, tog ett steg vidare genom att i sin avhandling från 1988 ”Diabetic nephropathy. A clinical study of risk factors in type I diabetes mellitus” studera också andra progressfaktorer. Hon intresserade sig särskilt för metaboliska faktorer, dietfrågor, neuropati i urinvägarna och rökning, allt numera välkända riskfaktorer för progress av njurskada. Även Gunnela Nordén påpekade betydelsen av god blodtrycksbehandling och hennes studie bidrog verksamt till ett förbättrat omhändertagande av diabetiker, både typ-1 och typ-2.

Nya hypertonistudier
ACE blockerarna infördes i början av 1980-talet och jag propagerade mycket aktivt för deras användning i klinisk rutin. Det var emellertid inte många som trodde på ACE-blockerarbehandling av hypertoni vid diabetes vid den tiden, för diabetes ansågs vara en ”lågreninhypertoni” och borde sålunda i det närmaste vara okänslig för ACE-blockerare. Staffan Björck, specialistläkare vid Njurmedicin, Göteborg, visade emellertid i sin avhandling 1990 att det var inte alls så utan närmast tvärt om. Han visade att ACE-blockerarna gav en god blodtrycksreduktion och njurskadan bromsades upp och det gällde både glomerulär filtration och proteinuri.

ACE-hämning
ACE-blockerarna har som vi nu vet mycket goda effekter, inte bara vid olika typer av njursjukdom utan också vid kronisk hjärtsvikt genom dämpningen av det aktiverade reninsystemet. ACE-blockerarna har en mycket gynnsam inverkan på ”hjärtsviktens endokrinologi”, som Susanne Ljungman i Göteborg påpekat, och ACE-blockerarna är därför numera standard för behandling hjärtsvikt rent generellt och inte bara vid diabetes. Orsaken till att ACE-blockerarna har denna gynnsamma effekt är att de påverkar såväl central som renal hemodynamik och ökar njurens förmåga att utsöndra salt och vatten. Till den långsiktiga effekten av ACE-blockerarna bidrar också att angiotensinets tillväxtstimulerande effekt blockeras och ger reduktion av både vänsterkammarhypertrofi och diabetesnefropati.

Hyperlipidemi
Också studier av dyslipoproteinemi vid diabetes är ett göteborgskt bidrag till kunskapen om diabetesnefropatins olika uttryck. Per-Ola Attman, min nytillsatte efterträdare som njurmedicinchef i Göteborg, visade 1992 att lipidrubbningar hos diabetespatienter med njursvikt, i form av höga triglycerider och kolesterol, kan bero på underliggande rubbningar av lipoproteinmetabolismen därför att diabetspatienter har högre apoC-III- och apoE-nivåer än patienter med icke-diabetisk njursvikt. Dyslipoproteinemin vid diabetes utgör en extra belastning för kärlsystemet och är säkert en viktig faktor för progressiv kärlskada vid diabetes. Så sent som i år har ytterligare en avhandling från Njurmedicin, Göteborg publicerats, nämligen Henrik Mulecs ”On the progression of diabetic nephropathy. A clinical study of risk factors in overt diabetic nephropathy of insulin-dependent diabetes mellitus”. Henrik Mulec är njurmedicinchef på NÄL, Trollhättan. Ingen mindre än Hans-Henrik Parving var opponent och genomförde en utomordentlig opposition där avhandlingens fördelar kom till sin rätt. Henrik Mulec betonade också blodtryckets betydelse men han framhöll kraftfullt betydelsen av hyper-lipidemi för progressiv njurskada hos diabetiker. Den bör liksom hypertoni och metabolisk kontroll skötas omsorgsfullt för att nå bästa resultat. Dessa tre faktorer, - hypertoni, metabolisk kontroll, hyperlipidemi, framhålls idag som de dominerande riskfaktorerna.

Avslutande kommentarer
Glädjande nog har resultaten inte låtit vänta på sig. Rapporter och sammanställningar tyder nu på att progresstakten vid diabetesnefropati avsevärt reducerats och tiden från debut av nefropati till aktiv uremivård sålunda har ökat markant. Diabetespatienter progredierar inte alls lika snabbt till uremi nu som förr och nyinsjuknande i dialyskrävande uremi har reducerats för typ-1 diabetiker. En aktuell sammanställning av diabetesnefropati med synpunkter på screening, uppföljning och behandling av Finlands Diabetesförbund under ledning av Veikko Koivisto har nyligen publicerats i Nordisk Medicin och den genomgången kan verkligen rekommenderas (Koivisto V et al. Diabetesnefropati - screening, uppföljning och behandling. Nordisk Medicin 112:154-162, 1997). Det stora problemet är naturligtvis att typ 2 diabetes ökar så snabbt just nu. Därför blir patienterna med diabetesnefropati också fler. Jag är emellertid övertygad om att det goda samarbetet inom diabetesvården, öppenvård - slutenvård - specialistvård, klarar också denna nya utmaning. Det har varit spännande att vara delaktig i den utveckling som lett fram till dagens situation för diabetesnefropati som gott kan karakteriseras som en revolution i handläggningen. Jag tror vi kan komma ännu ett gott stycke vidare med förbättrat omhändertagande och nog är det stimulerande att delmålet - reduktion av progresstakten vid diabetesnefropati - har krönts med sådan framgång.

Mattias Aurell
Professor i njurmedicin
Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborgs Universitet
413 45 Göteborg

Referenser
1.Larsson O. Kidney transplantation in diabetic renal failure. Scand J Urol Nephrol Suppl 95, 1985.
2.Nordén G. Diabetic nephropathy. A clinical study of risk factors in type-I diabetes mellitus. Scand J Urol Nephrol Suppl 116, 1988.
3.Björck S. The renin angiotensin system in diabetes mellitus. A physiological and therapeutic study. Scand J Urol Nephrol Suppl 126, 1990.
4.Ljungman S. Njure och hjärtsvikt. I: Njurmedicin, red M Aurell, sid 278-286, Liber Förlag, Stockholm , 1997.
5.Attman P-O et al. Dyslipoproteinemia in diabetic renal failure. Kidney Int 42:1381-1389, 1992.
6.Mulec H. On the progression of diabetic nephropathy. A clinical study of risk factors in overt diabetic nephropathy of insulin-dependent diabetes mellitus. Thesis, Göteborg 1997, ISBN-91-628-2408-2.