"Brist på övergripande ansvar och koordination vid diabetesvård”

    Från RiskRonden Nr 5 1999-04-30.

Händelsen
En kvinna född 1928 har från 47 års ålder insulinbehandlats för typ 2-diabetes. De senaste 20 åren har hon också hemodialysbehandlats. Då hon utvecklar ett mycket smärtsamt och analgetikakrävande sår på höger fot konsulteras en kärlkirurg som beställer angiografi. Kärlkirurgen som beställare blir också den ende som tar del av angiografiresultatet. I dialysavdelningens patientjournal finns endast en anonym daganteckning, som lakoniskt konstaterar att ”undersökningsresultatet inte leder till något kärlkirurgiskt rekonstruktivt”.

    Denna notering (daterad den 30 maj) medför att man bestämmer sig för en underbensamputation, som utförs ett par veckor senare (den 11 juni). I inskrivningsjournalen noteras: ”Genomgått bäcken-ben-angiografi den 29 maj. Skriftligt svar föreligger inte, men det finns ett muntligt besked att det inte finns något kärlkirurgiskt att åtgärda.”

    Ungefär samtidigt får patienten ett brev från kärlkirurgen (daterat den 5 juni) som informerar henne om att det kan finnas möjligheter att genom en kärloperation förbättra blodcirkulationen i benet. Patienten får med brevet också en kallelse för operation som planeras till den 2 juli.

Kommentarer med avseende på händelseförloppet
  • Kärlkirurgi
Vid konsensusutlåtandet avseende fotkomplikationer vid diabetes (Spri MFR 1998, Spris skrift 316/317) anges att amputation vid diabetes icke bör ske med mindre än att möjlighet till rekonstruktiv kärlkirurgi uttömts. I detta fall remitterades patienten för kärlkirurgiskt ställningstagande från dialysavdelningen på medicinkliniken, där patienten i remissen bedöms som medicinskt i kondition för ett sådant ingrepp.

    Efter den kärlkirurgiska bedömningen beställdes angiografi. Patienten befanns vid angiografirond av kärlkirurg som tekniskt tillgänglig för rekonstruktiv kärlkirurgi. Anmärkningsvärt är att någon avisering från behandlande kärlkirurg till den dialysavdelning på medicinska kliniken, som ursprungligen remitterade in patienten, inte finns noterad eller föranstaltad.

  • Amputationen
Remiss utfärdades från fotmottagningen för att ta ställning till amputation på underlaget allmänpåverkan, progredierande vävnadsdestruktion och smärta. Vidare på uppfattningen att möjligheten till kärlkirurgisk åtgärd var uttömd. Detta upprepas i flertalet mottagningsanteckningar efter anteckning från dialysavdelningen den 30 maj, trots att man i journalen antecknat att man inte har tillgång till vare sig angiografiutlåtande eller kärlkirurgiskt utlåtande.
   Det framgår inte heller i journalanteckningarna att man har gjort en ansats att inhämta kompletterande information vare sig från röntgen eller från kärlkirurgiska sektionen i form av kirurgjournal. Remiss utfärdas däremot till ortopedkirurg för att ta ställning till underbensamputation.

Kritiska incidenter
Det finns två kritiska incidenter som varit avgörande för händelseförloppet.

Daganteckningen den 30 maj vid dialysavdelningen, medicinska kliniken: ”Angiografin som utfördes igår leder inte till något kärlkirurgiskt rekonstruktivt”. Denna anteckning är införd utan hänvisning till källa eller underlag. Den återkommer sedan i modifierad form och som beslutsunderlag i de fortsatta medicinska bedömningarna vid samtliga besökstillfällen; detta trots att man till och med vid dagen för underbensamputationen noterat i inskrivningsjournalen att formellt underlag i form av angiografiutlåtande eller kärlkirurgiskt utlåtande saknas.

Hade information från dessa två källor inhämtats hade kanske förloppet blivit ett annat. Händelseförloppet aviserar en betydande brist på kommunikation när det gäller att omhändertaga en multiorgansjuk patient i behov av åtgärder från olika medicinska specialiteter.

Innehållet i denna RiskRonden är baserat på ett utlåtande av
docenten Jan Apelqvist
Medicinska kliniken
Universitetssjukhuset
221 85 LUND.