Kvalitetsutveckling av diabetesvården i primärvården
Exempel från Munkedals kommun.

---

Av Lars Dotevall, Irene Svenningsson och Lisbeth Carlsson, Munkedal.

Ett diabetesteams etablering i primärvården beskrivs.
Nationella riklinjer för diabetes utgör kunskapsbasen.
Gruppundervisning av diabetiker introduceras.
Inventering före och efter knappt två års arbete visar på bättre metabol
kontroll hos personer med diabetes.

Bakgrund
Primärvården i Munkedal, norr om Uddevalla, ansvarar för en landsortsbefolkning om ca 11 000 personer. I kommunen finns två vårdcentraler och en filialmottagning öppen 3 dagar i veckan.
    Under 1996 gick två av primärvårdens sjuksköterskor kurs i diabetesvård om 10 poäng. Sedan 1997 har de en självständig diabetessköterskemottagning ca 20 timmar/vecka på de tre vårdcentralerna. Under 1997 gick två av undersköterskorna en ettårig utbildning i medicinsk fotvård. Sedan jan. 1998 kan därför alla diabetiker i kommunen erbjudas regelbunden fotvård.

En av distriktsläkarna har uppdraget som diabetesansvarig läkare i Munkedals primärvård. Under 1996 gjordes en inventering över de patienter som var registrerade i vårt journalsystem (Medidoc) med diagnosen diabetes.
1997-1998 har det nyetablerade diabetesteamet arbetat aktivt för att förbättra omhändertagandet av diabetikerna, detta delvis med extra medel från den lokala Hälso- och Sjukvårdsnämnden. I jan. 1999 gjordes en ny inventering.

Nedan följer en beskrivning av diabetesteamets aktiviteter under 1997-1998 samt en redovisning av resultatet från patinventeringarna 1996 resp 1999.

Inventeringen
1996 Via sökning i vårt journalsystem ( Medidoc,dosversion) fann vi 252 personer med diagnosen diabetes. Den yngste var 37 år. Det gick inte att med säkerhet få fram antalet patienter med typ 1 resp typ 2 diabetes. Övervägande antalet är DM typ2. I några fall kunde aktuell behandling ej utläsas ur journalen. Siffrorna från inventeringen finns redovisat i tabellform tillsammans med 1999 års genomgång.

Aktiviteter under 1997-1998.

• Diabetessköterskemottagningen etableras
  
  
• Lokalt vårdprogram. Med de Nationella riktlinjerna som en mycket värdefull kunskapsbas
  formas ett lokalt vårdprogram färdigt att tas i bruk hösten 1997.
  Målsättningen är att programmet ska revideras 1 gång/år.
  
  
• Implementering av lokalt vårdprogram. Diabetsansvarig distriktsläkare informerar
  övriga kollegor vid flera tillfällen. Diabetesköterskorna informerar övrig primärvårdspersonal
  ”Lathundar” med checklistor för diabeteskontroller delas ut.
  
  
• Fotvårdsmottagning Mottagningen startar sin verksamhet i jan. 1998.
  
  
• Utbildning och information. De flesta livsmedelsbutikerna i kommunen har haft besök av
  diabetessköterska vid ett tillfälle vardera. Inför dessa besök färdigställdes utställningsskärmar
  med kostinformation. Sevicehusen i kommunen har fått besök av diabetessköterska vid ett tillfälle vardera. Primärvårdens och kommunens personal har under 1998 inbjudits till vidareutbildning med
  diabetes som tema i regi av NU-sjukvårdens diabetesvårdkedja.
  
  
• Möte med lokala diabetesföreningen

Diabetsskola som FoU-projekt
   Projektet ville utröna om deltagarstyrd gruppundervisning med praktiska inslag av blodsockermätning, motion och kost kunde förbättra den metabola kontrollen och öka kunskapen hos en grupp diabetiker. 8 typ 2 diabetiker, medelålder 71 år och med ett HbA1c över 7,5% inbjöds.
        Gruppen träffades 7 gånger under tiden maj-oktober 1998. Vid varje träff avsattes 30 min till valfri motionsform med tillgång till sjukgymnast. Blodsocker mättes före och efter motionen. Diabeteskosten avhandlades i teori och praktik.

Motionens blodsockersänkande effekt blev klarlagd för alla. I de flesta fall sjönk blodsockret vid varje motionstillfälle. HbA1c, blodtryck och BMI mättes före och efter kursen. HbA1c-värdet sjönk från ett medelvärde på 8,4 till 7,6%. BMI-nivån sjönk från 31 till 30. Systoliskt blodtryck förblev oförändrat. Diastoliskt blodtryck sjönk från 86 till 81 mmHg. Denna arbetsform upplevdes som mycket positiv av både deltagare och ledare. En andra diabetesskola startades i april 99.

Inventeringen i januari 1999
Ny sökning i vårt journalsystem efter patienter med diabetesdiagnos gjordes ( nu Medidoc i Windowsversion). 262 patienter hittades. Även denna gång kunde typ av diabetes ej med säkerhet fastställas. I några fall kunde aktuell behandling ej utläsas ur journalen. Nedan följer en sammanställning över resultaten av de båda inventeringarna.



Diskussion
Ett antal diabetiker saknas. Vid senaste inventeringen hittades 262 personer med diabetesdiagnos, dvs 2,4% av befolkningen. Hur många av kommunens diabetiker som kontrolleras på diabetesmottagningen, Uddevalla sjukhus vet vi inte. En aktiv remittering av patienter ut till primärvården pågår dock. Ett antal odiagnostiserade diabetiker måste finnas i kommunen. En screening enligt riktlinjer definierade i Nationella riktlinjerna pågår.
   
Målsättningen för diabetesteamet är därför att kunna ta emot ytterligare minst 100 patienter. Diabetesteamet saknar tyvärr dietist. Kostrådgivning sker via diabetessköterskan. Enstaka ärenden remitteras till länssjukvårdens dietist. Kuratorsfunktionen saknas idag, men hopp om förändring finns.

Den metabola kontrollen har förbättrats.

• Mellan de två inventeringarna sjönk det genomsnittliga HbA1c-värdet från 7,5% till 6,8%. Antalet
  patienter med ett HbA1c-värde taget sista året ökade från 74 till 95%.
  
  
• Genomsnittliga serumkolesterolnivån sjönk från 5,7 till 5,5 mmol/l. Även här ökade
  antalet patienter med ett kolesterolvärde taget sista året från 20 till 35%. Att BMI ej angivits
  beror på att längden ofta saknas i journalen. Medelvikten steg från 81,1 kg till 86 kg. Trots
  viktuppgången är den metabola situationen bättre.
  
  
• Antalet patienter med insulin alt. insulin/tablett behandling är i stort oförändrat. En ökad användning
  av metformin framför SU ses.
  
  
• Fötter, rökning, ögonbottnar. I det lokala vårdprogrammet finns riktlinjer för kontroller av
  fötter och ögon samt vikten av anamnes angående rökning. Tyvärr har ppgifterna journalförts
  osystematiskt varför några tillförlitliga siffror angående kontrollfrekvens ej går att få fram.
  
  
• Nationella diabetesregistret. Vi har inte kommit igång med att leverera data till registret.
  Vi väntar på möjligheten att direkt kunna överföra önskvärda uppgifter från datajournalen (Medidoc).
  Detta är nämligen möjligt i andra journalsystem. Kontakt med mjukvaruleverantören och primärvårdens
  IT-grupp om hjälp med denna tjänst har ej givit något resultat ännu.

Ett diabetesteams etablering i primärvården har beskrivits.

Resultatet av inventering före och efter snart 2 års arbete väcker till eftertanke. Mycket kan och ska förbättras. Även ofullständiga resultat gynnar utvecklingsarbete. Helt klart är att ett fungerande diabetesteam är nyckeln till kvalitetsförbättring av diabetesvården.

Lars Dotevall distriksläkare
Irene Svenningsson diabetessköterska
Lisbeth Carlsson, diabetessköterska
Vårdcentralen
Munkedal

[Innehåll] [Redaktören] [Ordföranden] [Sett & Hört] [Aktuell Info] [Redaktionen] [Arkivet] [Länkar] [Diskussionsforum] [Diabetes Update]