Vi Värderar Vården - Ett kvalitetsinstrument
för personer med diabetes

---

Av Lars H. Fallberg, Göteborg

Kvalitet och kvalitetssäkring inom hälso- och sjukvården är främst relaterat till det medicinska resultatet av olika behandlingsinsatser. Men mer fokusering på vårdkonsumenternas uppfattningar och erfarenheter har ökat intresset för hur patienter upplever kvaliteten på den vård och behandling de erhåller.

Diabetesförbundets projekt, ”Vi värderar vården”, vilket genomförs tillsammans med Nordiska hälsovårdshögskolan i Göteborg, syftar till att utveckla ett kvalitetsverktyg för att utvärdera kvaliteten i diabetesvård och behandling utifrån ett brukarperspektiv. Under 1999 genomförs undersökningen i tre landsting och ambitionen hos Diabetesförbundet är att tillsammans med sjukvården genomföra återkommande mätningar av hur vårdkonsumenterna värderar vården.

Bakgrund
Den förändrade patientrollen (1) är en viktig del av förklaringen till den diskussion som pågår sedan några år tillbaka kring innehållet i kvalitetsbegreppet. Från att länge ha dominerats av läkarprofessionens medicinska synsätt på behandlingsinsatserna pågår en utveckling mot en helhetssyn på kvalitet, där patienternas uppfattningar och värderingar spelar en allt viktigare roll. Försök har gjorts för att finna en praktiskt användbar definition av begreppet kvalitet.

Världshälsoorganisationens (WHO) genomgång av kvalitetssäkring i hälso- och sjukvården kommer fram till att det är svårt att finna en gemensam syn på hur kvalitet bör definieras. Därför anser bl a Vuori att ”...den som använder sig av kvalitetsbegreppet på ett tydligt sätt bör klargöra vilken innebörd han eller hon ger begreppet: kvalitet för vem, definierad av vem, för vilket syfte samt vilken aspekt av kvalitet åsyftas” (2).
Att kundens eller vårdkonsumentens uppfattning är viktig för hur kvaliteten ska definieras stöds av de allmänna riktlinjer för kvalitetssystem i tjänsteverksamhet som ISO tagit fram; ”kundens bedömning är det yttersta målet för kvaliteten”. (3)

En sådan brukarorienterad syn på kvalitet intas även av Øvretveit som även inrymmer ekonomiska aspekter i begreppet; ”Fully meeting the needs of those who need the service most, at the lowest cost to the organization, within limits and directives set by higher authorities and purchasers” (4). Även Socialstyrelsen betonar i sin kvalitetsföreskrift SOSFS 1996:24 betydelsen av ett kvalitetssystem som säkerställer patientens värdighet, integritet, delaktighet och säkerhet. (5)

I Sverige
I Sverige tillämpas sedan början av 1990-talet kvalitetsmätningsmetoder som exempelvis Kvalitet ur ett patientperspektiv (KUPP), Pyramidundersökningen (Pyramid) och Pickerenkäten. De har alla gemensamt att de säger sig utgå från ett brukarperspektiv och kompletterar redan existerande instrument för medicinsk kvalitetsmätning. Syftet med dessa metoder är att utgå från hur vårdkonsumenter värderar kvaliteten på den service och de tjänster som tillhandahålls. Men även om vissa kvalitetsmätnings-metoder säger sig utgå från ett patientperspektiv visar forskningen att så inte alltid är fallet. (6) Liksom i näringslivet är ambitionen att kundernas uppfattningar och erfarenheter ska få genomslag på hur verksamheten utformas, patienten i centrum.

Men vissa skillnader existerar mellan sjukvård och det privata näringslivet. Bl a diskuterar statsvetare Rothstein kring medborgarnas ”korrigerande makt”, dvs att välja bort vårdproducenter, eller åtminstone ”hota” med detta om man inte är nöjd. ”Organisationer som inte får ett slags signaler när de gör något rätt, och ett annat slags signal när de gör något fel, kommer i längden att göra mera fel än rätt”. (7)

På motsvarande sätt resonerar Saltman och von Otter, nämligen att ”...kommer alla signaler och alla belöningar från politiker och chefer kommer ögon och öron att vändas åt fel håll. (8) Medan privata företag tvingas vara lyhörd för kundernas behov och önskemål, med fara för att kunden annars vänder sig till konkurrenterna, saknar sjukvården ett motsvarande signalsystem. Istället tvingas vårdpersonalen följa centralt utarbetade arbets-strukturer vilka inte sällan saknar flexibilitet för hänsynstagande till vårdkonsumenternas uppfattningar.


Begränsningar
Trots brister i sjukvårdssystemets förmåga till ”kundanpassning” har patientcentrerade kvalitetsmätningsmetoder fått visst genomslag. Patientenkäter av äldre datum, med relativt förutsägbart resultat har, i viss utsträckning, ersatts med förfinade undersökningsverktyg, såväl vad gäller metod som innehåll. I synnerhet personer med kroniska sjukdomar uppfattas som ”experter” på sin sjukdom vars synpunkter bör tas tillvara. Detta bl a på grund av dessa patienters erfarenheter av regelbundna vårdbesök, inslagen av egenvård och ansvar i vård och behandlingen samt att sjukdomen, rätt skött, inte innebär allt för stora begränsningar i förmågan att leva ett ”normalt” liv i jämförelse med andra sjukdomar.

Skillnaden mellan patientperspektiv och vårdprofessionellas perspektiv på kvalitet illustreras i en undersökning vid Regionsjukhuset i Tromsö. (9) Vid sjukhusets reumatologiska avdelning ombads en grupp personer med reumatiska sjukdomar att identifiera problem de upplevde i mötet med kliniken. Gruppen identifierade 51 problemområden. I nästa steg ombads patienter respektive vårdpersonal att rangordna dessa problem. De problem patienter prioriterade som nummer ett och två placerade personalen på rang nr 30 och 35. Denna och andra liknande undersökningar (10,11) illustrerar skillnader i synsätt och preferenser, och behovet av att än mer implementera patienternas syn på och uppfattning om kvalitet i vård och behandling

Forskningsprojektet ”Vi värderar vården”
Tillsammans med Nordiska hälsovårdshögskolan påbörjade Svenska Diabetesförbundet 1997 ett samarbete för att utveckla ett kvalitetsinstrument som mäter hur personer med diabetes värderar den vård och behandling de får.

De frågor som studien ska besvara är;

• vilka kvalitetskriterier är viktiga för patienter i öppenvård?
  
• hur bedöms de olika dimensionerna av kvalitet vid de diabetesmottagningar som studien utgår från?
  
• finns det skillnader mellan hur olika dimensioner bedöms?
  
• hur ser diabetespatienter på resultatet av studien, dvs kan kvalitetsmätningen tjäna som vägledning för val av mottagning?

Olika metoder
Såväl kvalitativa som kvantitativa metoder används i undersökningen. Inledningsvis genomfördes 22 fokusgrupper med i genomsnitt ca sju personer i varje grupp på tre orter i Sörmland.
Fokusgrupperna utgjordes av diabetespatienter (typ 1 & 2) som rekryterades från vårdcentraler och sjukhus (oberoende av om de var medlemmar i Diabetesförbundet eller inte), deras närstående, diabetessköterskor, primärvårdsläkare, diabetesläkare, vårdadministratörer, och landstingspolitiker med sjukvård som huvudsakligt arbetsområde.

Samtalen som pågick mellan 1 - 1,5 timme spelades in och transkriberades för att sedan analyseras, delvis enligt Grounded Theory-metodiken. (12) fokusgrupperna identifierades följande teman som särskilt viktiga för personer med diabetes;

• patientens eget ansvar
  
• tillgänglighet och service
  
• respekt för patienten
  
• kommunikation
  
• delaktighet
  
• förtroende och kontinuitet
  
• medicinsk behandling och personalens kompetens
  
• närståendes delaktighet.

Under fokusgrupperna framkom bl a att begrepp som ”kontinuitet” och ”bemötande” är självklara för vårdprofessionella, vårdadministratörer och politiker. Däremot är dessa begrepps innebörd inte lika självklara för personer ur patientgrupperna. Läkarbesökens längd är en annan fråga som framförallt läkarna i fokusgrupperna upplever som intressant, medan diabetespatienter främst är intresserade av besökets innehåll oavsett hur länge det pågår.

I fokusgrupperna med patienter lyftes fram det egna ansvaret för sjukdomen. Men trots samstämmighet bland de intervjuade patienterna om egenansvaret framkom att framför allt äldre patienter upplevde det som ”bekvämt” att vårdpersonalen ”tog hand om dem” och ibland ringde hem för att kontrollera att allt var som det skulle. Detta förfarande bekräftades främst i fokusgrupperna med diabetessköterskor som ansåg att detta ansvarstagande skapade en känsla av trygghet och kontroll bland såväl vårdpersonal som hos diabetespatienter.

Frågeinstrumentet
I nästa fas utvecklades frågeinstrumentet till att omfatta ovan nämnda dimensioner, men med ambitionen att begränsa antalet frågor. Enkäten prövades i en första version av diabetesföreningen i Luleå vintern 1997/98. Därefter genomfördes två pilotprojekt i Västsverige under början av 1999 där diabetespatienter vid tre vårdcentraler och två sjukhus ingick. I undersökningen som omfattade Alingsås Lasarett och vårdcentralerna Vårgårda och Noltorp, ombads patienter att ”vikta” frågorna utifrån vad de ansåg viktig, mindre viktig osv.
I den andra undersökningen genomfördes en ”skarp” enkätundersökning vid vårdcentralen i Sävedalen och Sahlgrenska Sjukhuset. Svarsfrekvensen för de båda undersökningarna låg tillsammans vid ca 89 procent.

Viktningsenkäten lämnades ut till 100 slumpvis utvalda patienter. Även om det knappast går att dra statistiskt signifikanta slutsatser på det begränsade enkätunderlaget angav patienterna följande
frågor som viktigast (i angiven ordning), nämligen att:

• min läkare är uppriktig när det gäller eventuella negativa följder av sjukdomen
  
• få information om resultat efter undersökningar och provtagningar
  
• få min läkares eller diabetessköterskas fulla uppmärksamhet i samband med besöket
  
• få träffa samma läkare eller diabetessköterska vid besöken
  
• ha förtroende för den diabetesmottagning jag går till

Bland de frågor som fick lägst rang av patienterna angavs följande, nämligen att:

• få delta i gruppundervisning för personer med diabetes
  
• få förklaring/ursäkt till eventuell störning under besöket (telefon eller vårdpersonal)
  
• närstående får information från sjukvården
  
• få förklaring/ursäkt till väntan
  
• kunna byta läkare eller sjuksköterska om jag vill

Vid pilotundersökningarna delades enkäterna ut konsekutivt till patienterna, hälften vardera av läkare och diabetessköterska.
Syftet var att uppmuntra patienter att verkligen svara på enkäten genom ett personligt överlämnande. Ett sådant förfarande innebär dock vissa risker. Därför prövas också att skicka ut enkäten i ett annat landsting där tidsboken används för att detta ska ske konsekutivt. Men även där enkäten delas ut till patienten ombeds denne ta med sig enkäten hem och besvara denna i lugn och ro.

Amerikanska undersökningar har visat skillnader i svarsresultatet, beroende på om enkäten besvarats under sjukhusvistelsen eller i anknytning därtill, jämfört med om patienten får möjlighet att besvara enkäten hemma i lugn och ro en tid efter senaste kontakten med sjukvården. (13) Den gruppen som besvarade enkäten i en neutral miljö visar sig ha reflekterat mer över sina erfarenheter från sjukbesöket och är mer kritiska jämfört med andra patienter.

Resultat
Enkätundersökningen pågår för närvarande (sommaren 1999) i Sörmland och Västra Götaland. I Sörmland ingår länets samtliga 21 vårdcentraler och tre sjukhus i undersökningen, sammanlagt delas ca 2000 enkäter ut. I Västra Götaland ingår Borås Lasarett samt 10 vårdcentraler i Södra Älvsborgs Sjukvårdsområde och även här skickas ca 2000 enkäter ut. Resultatet kommer att redovisas separat under hösten 1999 för respektive vårdcentral och sjukhus som därefter ”äger” resultatet och själva avgör om det ska spridas vidare. Ett offentliggörande för respektive område, dvs Sörmland, och Södra Älvsborgs Sjukvårdsområde kommer att ske under november 1999. För Uppsala län beräknas undersökningen kunna presenteras vården 2000

Ambitionen från Diabetesförbundets sida är att kvalitetsverktyget ”Vi värderar vården” ska användas över hela Sverige för att tillåta jämförelser mellan lansting, sjukhus och vårdcentraler över hela landet. Genom att regelbundet fråga patienter hur de värderar sjukvården skapas underlag för vårdpersonal att tillsammans med diabetespatienter diskutera och utveckla kvaliteten i vård och behandling utifrån varandras olika perspektiv.

Lars H. Fallberg
E-post lars@nhv.se
Nordiska hälsovårdshögskolan
Box 121 33
402 42 Göteborg

Enkäten i sin helhet kan kostnadsfritt
erhållas från författaren.
Red !


Litteratur

1. Fallberg LH. Från patient till vårdkonsument. Vårdfacket, 1997:8;35-39.
   
2. Vuori H. Quality Assurance of Health Services. Public Health in Europe, 16. Regional Office for Europe,
   Copenhagen, 1982. s 35.
   
   
3. Svensk standard SS-EN ISO 9004:2. Stockholm: SIS, 1993.
   
   
4. Ovretveit J. Health Sevices Quality. An introduction to quality methods for health services.
   Oxford: Blackwell Scientific Press 1992.
   
   
5. SOSFS 1996:24, Kvalitetssystem i hälso- och sjukvården. Stockholm: Socialstyrelsen, 1996.
   
   
6. Cleary PD, Edgman-Levitan S. Health care quality. Incorporating consumer perspectives.
   JAMA 1997;19:278:1608-1612
   
   
7. Rothstein B. Vad bör staten göra? Om välfärdsstatens moraliska och politiska logik. Stockholm: SNS Förlag, 1994.
   
   
8. von Otter C, Saltman RB. Valfrihet som styrmedel. Fem artiklar om den offentliga sektorns möjligheter. Stockholm: Arbetslivscentrum, 1990.
   
   
9. Haga HJ, et.al. Brukermedvirkning i utformningen av klinisk kvalitetssikring.
   Tidskr Nor Lægeforen nr.15,1995;115:1857-60.
   
   
10. Jachuch SJ et. al. The effect of hypertensive drugs on the quality of life.
    Journal of the Royal College of Gen Pract 1982;32:103-105
    
    
11. Handikappinstitutet - PDS Stomi 4121. Stockholm:PDS Research, 1994.
    
    
12. Strauss A, Corbin J. Basics of qualitative research: grounded theory procedures and techniques.
    London: Sage Publications, 1990.
    
    
13. Cleary PD, Edgman-Levitan S, Roberts MJ, et al. Patients evaluate their hospital care: a national survey.
    Health Aff. 1991;10:254-67.
    
    
    
    
    http://www.sdn.nu
    Lösenord vid Din första inloggning är nadir
    

[Innehåll] [Redaktören] [Ordföranden] [Sett & Hört] [Aktuell Info] [Redaktionen] [Arkivet] [Länkar] [Diskussionsforum] [Diabetes Update]