Ansvarsnämnden (del 2)
HSAN 176/98: Olästa labsvar ledde till patients död
Vårdcentral - distriktsläkare - varning
En ung kvinna dog i diabetesketoacidoskoma, som är ett följdtillstånd av insulinbrist, enligt Landstingsvärldens referat 15/88 990511. Några dagar före sin död hade hon sökt vårdcentral för att hon hade tungt att andas, varit illamående och kräkts. Han hade varit törstig och druckit mycket vatten.
Den distriktsläkare som undersökte kvinnan kontrollerade aldrig svaren på de labbprover som togs och patienten fick aldrig veta att hennes blodsockervärde var högt över det normala. På vårdcentralen kommer alla labbsvar elektroniskt in i journalsystemet och hamnar i ”in-korgen” i labbdelen hos den läkare som beställt proverna. SoS och HSAN tilldelar läkaren en varning och konstaterar att han av oaktsamhet åsidosatt sina skyldigheter när han inte kobtrollerade svaren på de prover han beställt. Läkaren skriver, att patienten var svår att få kontakt med under akutbesöket och att hon själv beskrev att symtomen som kunde tyda på höga blodsockervärden hade ”gått över”.
Patienten nämnde, enligt läkaren, inget om att hon redan tidigare, i samband med sin vårdutbildning, hade noterat ett förhöjt blodsockervärde. Läkaren hävdade med bestämdhet att varken han eller hans kollegor tagit del av ett dokument som vårdcentralens verksamhetschef delgett Ansvarsnämnden och som visar att det skulle finnas väl inarbetade rutiner för hur labbsvaren skall hanteras. Tvärtom hävdar läkaren att arbetsgivaren undanhållit ett dokument som visar att man varit medveten om att hanteringen av labbsvaren var bristfälliga. Läkaren anser, att arbetsgivaren undandrar sig sitt ansvar för händelsen och inte heller ger en rättvisande bild av förhållandena på vårdcentralen.
Ansvarsnämnden tar inte på något sätt upp läkarens kritik mot arbetsgivaren utan konstaterar att läkaren inte kontrollerat proverna och därmed åsidosatt sin skyldighet.
Distriktsläkaren fick en varning.
Red
[Innehåll] [Redaktören] [Ordföranden] [Sett & Hört] [Aktuell Info] [Redaktionen]
[Arkivet] [Länkar] [Diskussionsforum] [Diabetes Update]
