Ansvarsnämnden (del 1)
Gav 100E insulin istället för 28 E
ANMÄLAN AV FRÅGA OM DISCIPLINPÅFÖLJD
Socialstyrelsen yrkar att HSAN ålägger leg sköt disciplinpåföljd. Författningsstöd: 2§ Lag (SFS 1994:953) om åligganden för personal inom hälso- och sjukvården 4§ Lag (SFS 1994:954) om disciplinpåföljd m.m. på hälso- och sjukvårdens område
Anmälan: Leg sjuksköterska vid psykiatrisk klinik.
Händelsen
Patienten, en drygt 80-årig kvinna med insulinbehandlad diabetes, vårdades vid psykiatrisk klinik för utredning av förvirring. Hon behandlades med Insulin Monotard 100 E/ml 28 E på morgonen. Insulindosen gavs av sjuksköterskeeleven under handledning av leg sjuksköterska Av misstag gavs 100 E i stället för 28 E, vilket upptäcktes vid middagstid. Patienten behandlades med glukos 10% intravenöst och täta kontroller av B-glukos, som var 5,2 som lägst. Patienten fick inga men av det inträffade.
Utredning
Socialstyrelsen har tagit del av de inkomna handlingarna. Härvid har framkommit att misstaget vid iordningställandet av insulininjektionen uppkom genom att insulinet drogs upp i en i ml-spruta avsedd för andra typer av injektioner i stället för i en insulinspruta, varvid dosen kom att bli felaktig. Insulinsprutor, graderade i 50 eller 100 E, förvarades åtskilda från övriga sprutor på en separat hylla i medicinrummet för att undvika förväxling. Denna typ av sprutor användes för insulinbehandling på avdelningen sedan flera år.
Insulinet iordningställdes av eleven under en av hennes första praktikdagar som sjuksköterskeelev på avdelningen. Hon hade tidigare enbart gett insulin med penna och var därför inte bekant med utseendet på insulinsprutorna. Hon var inte heller bekant med ordinationshandlingen och har uppgivit att hon ”ej kunde läsa listan korrekt”. Hon har även felaktigt uppgivit att det på ordinationshandlingen stod Insulatard 100 E/ml fastän det stod Insulin Monotard 100 E/ml.
Eleven drog upp insulinet i en 1 ml-spruta avsedd för annat ändamål. Hennes handledare leg sköt var närvarande och godkände iordningställandet. Han har felaktigt uppgivit att det på ordinationshandlingen stod Insulin Monotard 100 mg/ml fastän det stod Insulin Monotard 100 E/ml. Eleven gav därefter injektionen till patienten 970921 kl 08.00.
Misstaget upptäcktes c:a kl 12.20 i samband med rapportgivningen. Leg sköt kontrollerade då B-glukos, som var 18,4, och kontaktade därefter jourhavande läkare, som i samråd med medicinläkare ordinerade övervakning, täta kontroller av b-glukos samt glukos 10% intravenöst under eftermiddagen och natten. B-glukos var som lägst 5,2 på kvällen 970921 och hade på morgonen 970922 stigit till 7,4. Dagens insulindos gavs då ej och glukosdroppet avslutades. Patienten mådde hela tiden bra och skrevs ut 970922 i enlighet med tidigare planering.
Patienter med insulinbehandlad diabetes förekommer enligt avdelningsföreståndaren på den aktuella avdelningen genomsnittligen varje vecka. Sjuksköterskorna är således väl förtrogna med insulinbehandling. Leg sjuksköterska har 10 års tjänstgöring vid kliniken. Han hade den aktuella dagen uppdraget att vara handledare för sköterskeeleven.
Bedömning
Feldosering vid iordningställande och administration av läkemedel är alltid en allvarlig händelse. För att minimera risken för fel har Socialstyrelsen utgivit föreskrifter om läkemedelshanteringen (SOSFS 1995:19). Dessa föreskrifter har uppenbarligen inte följts. Av dessa framgår att iordningställandet skall utföras med ordinationshandlingen som underlag.
Av avgivna yttranden från leg sköt och eleven framgår att ingen av dem haft fullt klart för sig, vad som stod på ordinationshandlingen. Vid administreringen skall patientens identitet kontrolleras, så att rätt läkemedel och dos ges till rätt patient. Så har uppenbarligen inte heller skett. På den aktuella avdelningen vårdas ofta patienter med insulinbehandlad diabetes. Leg sköt har adekvat utbildning och mångårig erfarenhet av arbete med dessa patienter. Den aktuella dagen hade han dessutom uppdraget att vara handledare för eleven, som under hans överinseende iordningställde den felaktiga injektionen. Han hade således på grund av sitt ansvar som handledare en särskild anledning att vara extra noggrann vid iordningställandet av denna injektion.
Det begångna felet innebar en risk för att patienten skulle kunna komma till allvarlig skada. Ansvaret för det begångna felet åvilar leg sköt.
Såsom elev under handledning kan inte denna anses ha någon del i ansvaret för det inträffade, eftersom leg sköt övervakat och godkänt hennes åtgärder. Felet kan inte betraktas som ringa, ej heller som ursäktligt.
[Innehåll] [Redaktören] [Ordföranden] [Sett & Hört] [Aktuell Info] [Redaktionen]
[Arkivet] [Länkar] [Diskussionsforum] [Diabetes Update]
