Riskronden från SoS, Nr 1-1997

10 gånger för hög insulindos - insulinsprutor skall ligga intill insulinet

Läkemedelshantering - avvikelsehantering:
Insulin och insulinsprutor skall på en akutmottagning eller avdelning alltid förvaras på samma ställe för att undvika felhandlingar enligt nedan beskrivning av aktuell händelse 1996.

16 årig flicka med känd diabetes är somnolent, Kussmaul andning och har B-glukos 28 mmol/l, har ketoacidos. ordineras 6 E Actrapid 100 E/ml. När sjuksköterskan skulle iordningsställa den andra insulindosen förstod hon att hon vid det första tillfället hade givit 60 E istället för 6 E. Patienten fick på IVA 5% glukos - patienten fick inte några men av det hela.

Sjuksköterskan hade använt en vanlig 1 ml spruta och dragit upp 0.6 ml insulin i denna. Detta resulterade i 60 E istället för ordinerade 6 E. Insulin är ett läkemedel som alltid ordineras i enheter och inte i volym.

Hur förebyggs händelsen?
Vid insulininjektionen skall en särksild insulinspruta användas, avsedd för ändamålet, med markering i Enheter. Följs denna regel minskar risken för felaktigheter avsevärt. Bidragande orsak till felhandlingen kan ha varit att på den sprutvagn som sjuksköterskan använde fanns inga särskilda insulinsprutor. Sköterskan kan också ha brustit i koncentrationen genom att hon tjänstgjort under flera nätter på rad.

NyhetsINFO
Red