Av Peter Nilsson, docent, distriktsläkare. Institutionen för samhällsmedicinska vetenskaper, Lunds universitet, Lund och Vårdcentralen, Dalby.

Patienter med såväl insulin-krävande diabetes mellitus (IDDM) som icke-insulin-krävande diabetes mellitus (NIDDM) löper en påtagligt ökad risk att insjukna i hjärtkärlsjukdom jämfört med icke-diabetiker. Detta kan ta sig många olika kliniska uttrycksformer, bl.a. hjärtinfarkt, slaganfall och perifer kärlsjukdom. Ett flertal riskfaktorer, förutom dålig sockerbalans (glukosmetabol kontroll), finns belagda för den ökade risken hos diabetiker att drabbas av hjärtkärlsjukdom. Bland dessa märks främst högt blodtryck, rökning samt blodfettrubbning. Hos diabetiker kan även störningar vad gäller blodets förmåga att bilda, eller lösa upp blodproppar (tromboser) spela en väsentlig roll.

Arteriella blodtrycket är av stor betydelse
Det arteriella blodtrycket har en avgörande prognostisk betydelse för patienter med diabetes mellitus, och skall alltid bedömas inom ramen för en multipel riskfaktoranalys avseende den samlade cerebro-kardiovaskulära risken för slaganfall och hjärtinfarkt hos dessa patienter. Orsaken till blodtrycksstegringen hos diabetiker kan vara mångskiftande och inkludera såväl njurmekanismer som insulinresistens och störning i perifera blodkärl (vaskulopati). Bristande kärlendotelfunktion är länkad till dålig perifer kärlgenomblödning, fr.a. i muskelvävnad, och insulinresistens. Detta påverkar såväl metabola svar som den perifert ökade kärlresistensen i små artärer (arterioli), vilken är en del av patogenesen till hypertoni.

Proteinurins betydelse
Ett mått på samband mellan blodtrycksnivå, kärlskada och njurfunktion är graden av äggviteutsöndring i urinen (proteinuri). Hos fr.a. IDDM patienter, men även NIDDM, är graden av proteinuri dels ett mått på organskada men också en prediktor för ett ökat insjuknande och död i hjärtkärlsjukdom. Detta betyder att indikationen för behandling av högt blodtryck, liksom av övriga riskfaktorer, skärpes påtagligt hos diabetiker som börjar uppvisa först spår (mikro-) och sedan konstant (makro) proteinuri. Man vet också att rökare som har IDDM även uppvisar en ökad tendens till proteinuri samt dålig metabol kontroll mätt som procentandelen glykosylerat hemoglobin HbA1c.

Övriga metabola riskfaktorer
Vad gäller de övriga, metabola riskfaktorerna hos diabetiker så föreligger det en rad intressanta samband. Det är välkänt att bukfetma, stillasittande livsföring och dålig kondition samt inadekvat kost (för mycket mättat fett, för lite kolhydratfibrer) leder till en minskad insulinkänslighet, d.v.s. insulinresistens. För genetisk predisponerade personer kan detta leda vidare till NIDDM och blodtrycksstegring samt en rad metabola rubbningar, vilket tillsammans brukar benämnas det "metabola (angiopatiska) syndromet" (1). Bland dessa rubbningar märks fr.a. en typisk dyslipidemi (höga triglycerider, lågt HDL-kolesterol, förhöjda nivåer av små, täta och lättoxiderade LDL-kolesterolpartiklar) samt höga nivåer av giktämne (hyperurikemi). Vidare har man vid detta tillstånd funnit en störd fibrinolysförmåga med höga nivåer av plasminogen aktivator inhibitor -1 (PAI-1) samt även förhöjda fibrinogennivåer, bägge ledande till en ökad trombosbenägenhet. Insulinresistens är kopplat till en varierande grad av ökning av plasma-insulin (hyperinsulinemi) och detta kan tänkas vara skadligt för kärlväggarna (2). Glukotoxicitet kan också spela en viktig roll, d.v.s. att förhöjda glukosnivåer försämrar såväl beta-cellens egen glukoskänslighet som den perifera insulinkänsligheten. Detta betyder att om man kan sänka glukosnivåerna något, via t.ex. ökad motion, så kan flera balanssystem samt beta-cellen själv "piggna till" och fungera mera normalt. En arbetande skelettmuskel i armar och ben kan nämligen "ta in" glukos i cellerna på ett icke-isnulinberoende sätt, vilket sålunda är till nytta vid begynnande glukotoxicitet.

Intrauterin tillväxthämning och risk för metabola syndromet
En helt ny syn på utvecklingen av det metabola syndromet har dock under senare presenterats av David J Barker, Southampton, England, som påvisat samband mellan intrauterin tillväxthämning (under fosterstadiet), samt andra fetala belastningsfaktorer, och en framtida utveckling av hypertoni, hyperkolesterolemi, glukosintolerans och hyperfibrinogenemi. Dessa rubbningar sammantagna anses leda till en ökad sjuklighet och dödlighet i NIDDM samt hjärt-kärlsjukdomar (3). En bärande tanke hos Barker är att fetal under- och felnäring (malnutrition) kan ha en skadlig effekt ("programering") på cellbildning under kritiska faser i fr.a. de första tre månaderna av graviditeten. Enligt detta koncept så kan även insulinresistens höra ihop med fetal påfrestning om barnet blir "tunt" över bål och extremiteter (men med bevarad huvudutveckling) vid svält/malnutrition under senare delen av graviditeten. Liknande studier har nyligen gjorts i Sverige av Hans Lithell och medarbetare i Uppsala. Där fann man att män som fötts små och tillväxthämmade på 1920-talet, men som sedan växte sig stora och långa, hade en särskilt ökad risk att insjukna i NIDDM.

"Diabetiker skall absolut inte röka!"
Rökning är av största betydelse som en allvarlig riskfaktor för hjärtkärlsjukdom, och det framstår som självklart att en diabetiker absolut inte bör röka! Dels kan rökning påskynda åderförkalkning (atheroskleros) samt öka halterna av fibrinogen (med ökad trombosrisk), men även påverka ämnesomsättningen negativt. Under senare tid så har bl.a. svensk forskning kunnat påvisa samband mellan rökning och insulinresistens samt blodfettrubbning (dyslipidemi). I tre stora studier internationellt har man vid uppföljning av storrökare, både män och kvinnor, kunnat finna en ökad risk hos dessa att insjukna i NIDDM. Detta kan ha berott på rökningen i sig själv, men även på med rökning sammanhörande dålig livsstil, bl.a. ohälsosamma kost- och motionsvanor. Rökare tenderar som grupp att äta en kost med ökat inslag av mättat fett och mindre kostfibrer samt vitaminer än icke-rökare.

Aktivt förebyggande av hjärtsjukdom
Vad gäller förebyggandet av hjärtkärlsjukdom hos diabetiker, liksom hos övriga personer, så kan detta uppdelas i primärprevention och sekundärprevention. Det senare syftar på att hos en patient som redan upplevt en hjärtinfarkt eller ett slaganfall förhindra recidiv av detsamma i framtiden. Man vet att åtgärder för att normalisera blodsockret sannolikt är till nytta för att minska insjuknandet i hjärtkärlsjukdom hos IDDM (via bl.a. DCCT-studien), men detta är ännu dåligt dokumenterat hos NIDDM. Det pågår f.n. studier som t.ex. UKPDS i England och VA-studien i USA för att utröna detta. Äldre studier har tyvärr inte varit övertygande. När det gäller åtgärder mot högt blodtryck, blodfettsrubbning och rökning anses detta vara av största betydelse för alla diabetiker, oavsett typ. Här måste man kombinera både icke-farmakologisk behandling (kost, motion, rökstopp) och farmakologisk behandling. Det är dock att notera att en korrigering av sockerläget hos en diabetiker ofta medför en parallell förbättring av t.ex. blodfetterna. Sålunda har t.ex. en välinställd IDDM patient som regel helt normala blodfetter, medan detta har visat sig vara svårare att uppnå hos NIDDM patienter. I framtiden kan vi även få läkemedel mot insulinresistens som hos NIDDM patienter samtidigt kan förbättra både sockerbalans, blodfetter och blodtryck. En sådan grupp av nya läkemedel heter thiazolidinedioner. Ett exempel från denna grupp är troglitazone, en substans under utprovning för NIDDM i vårt land liksom internationellt.

Sammanfattningsvis
Sammanfattningsvis så löper alla diabetiker, oavsett typ, en ökad risk att med tiden insjukna i någon manifestation av hjärtkärlsjukdom. Hos IDDM är denna risk förknippad dels med sjukdomstidens längd (duration) och dels med graden av proteinuri. Hos NIDDM gäller samma riskfaktorer för åderförkalkning och hjärtkärlsjukdom som hos den icke-diabetiska befolkningen, men varje riskfaktor har en ökad tyngd och allvarlighetsgrad hos NIDDM patienten. Man kan dock i samarbete mellan patient och sjukvård motverka dessa riskfaktorer och använder då både icke-farmakologiska och farmakologiska metoder.

Innehållet presenterades vid Diabetesforum, Linköping 30/1 1997. Symposium: Diabetes och hjärtat.

Referenser

1. Nilsson P, Lindholm L, Scherstén B. Metabolt angiopatiskt syndrom - samspel mellan metabolism och kärlvägg. Läkartidningen 1992;89:2437-9

2. Nilsson P. Insulinresistens - nya aspekter på bakgrund och behandling. Nordisk Medicin 1994;109:151-3

3. Nilsson P, Söderström M, Himmelmann A. Intrauterin tillväxthämning - en riskfaktor för typ-2 diabetes och hjärt-kärlsjukdom? Läkartidningen 1994; 91: 2403 -5.