Barn- och ungdomsdiabetes.
Sture Sjöblad (red).
Studentlitteratur. 1996.
188:- exkl moms.
Recension.
När det första vårdprogrammet för barn- och
ungdomsdiabetes kom 1982, SPRI-rapport 104, var det en välbehövlig
lärobok i barndiabetes med viktiga och skolbildande kravformuleringar.
Barndiabetesvården var då under en stark utveckling med
diabetessköterskor och dietister på allt fler länssjukhus och
ambulant blodsockermätning på väg in. De sista
"frikostföreträdarna" var på väg ut. Lovisa-St Görans
gruppen med bland annat Yngve Larsson och efterföljaren Johnny Ludvigsson
vann gehör ute i landet. Deras huvudbudskap var att metabol kontroll
lönade sig och skulle eftersträvas.
Annorlunda situation nu
När nu ett nytt vårdprogram kommer är situationen annorlunda.
Barndiabetologin har en välfungerande landsvid arbetsgrupp inom
Barnläkarföreningen med samboförhållande till
barnendokrinologin. Kvalitetssäkringsarbete under Måna Wallensteens
ledning visar att många strukturmål från 1982 är
uppnådda.
De stora nyheterna inom barndiabetologin de sista 15 åren är att
blodsockermätningar och 4-dos insulinregim med pennor har blivit standard,
lispro-analogen Humalog kom ut, HbA1c mätningarna har blivit säkrare
och kvalitetssäkrade genom EQUALIS. Kunskaperna om sjukdomens etiologi har
blivit detaljrikare - utan att vara förlösande. Sambandet mellan
IGF1-brist, förhöjda GH värden och insulinresistens under
puberteten har visats.
Ett flertal studier som DCCT studien och många andra studier har visat
värdet av långtidskontroll av blodsockret och besannat budskapet
från det första vårdprogrammet: metabol kontroll är en
vinnare. St Vincentdeklarationen har satt sina standards. Socialstyrelsen har
just kommit ut med nationella riktlinjer för diabetesvård. Bra
svensk litteratur inom barnendokrinologin har kommit på senare år:
Utöver den svenska läroboken, Diabetes på Almqvist-Wiksell
förlag 1992, har Svenska Diabetesförbundet givit ut moderniserade
kostråd för barn, engagerade barnläkare har skrivit ett flertal
instruktionsböcker, som vänder sig till patientfamiljer, som drabbats
av diabetes.
Ett verkligt mästerverk har skrivits 1995 av Ragnar Hanås, i boken
"Barn- och ungdomsdiabetes. Hur du blir expert på din diabetes"
ISBN-91-630-3198. Stor text, massor av bilder, strålande typografi,
koncentrerad personlig framställning. tydligt språk,
högaktualiserat innehåll utmärker denna bok. Dagens
vårdprogram har alltså ett helt annat och mycket mer
konkurrensutsatt läge!
Gamla klassiker med viss upputsning
Aktuell bok har 28 kapitel och ungefär lika många författare.
Många kapitel är de gamla från 1982 med viss upputs-ning.
Varje författare har fått skriva sin uppsats sannolikt ganska
ostört. De blir därför mycket olika i sina intryck med viss
svårbegriplighet för genetikkapitlet till ofullständighet
för tandkapitlet. Varje kapitel bär en personlig prägel. Det
är synd att inte författarnas namn angivits.
Den gamla redaktionella strukturen med bakgrund och rekommendation har inte
fullföljts konsekvent i de nya kapitlen. Upprepningar tynger boken i
onödan, ja till och med förvirrar. Vissa upprepningar är inte
enhetliga. Detta gäller rekommendationerna om mikroalbuminurikontroll, sid
103 säger 2 gg/år och sid 154 minst 1 gång/år, liksom
vad som är acceptabel blodtrycksnivå: 95:e percentilen på sid
104 och 90:e percentilen på sid 152.
En aning rapsodiskt
Litet här och där finns de viktigaste studierna refererade, men litet
rapsodiskt och ofullständigt. De enda bilder som visas i
vårdprogrammet är de som visar sprutuppdragning och
stickställen i kapitlet om insulinbehandling. Att insulintillverkarna
tillhandhåller 40 E/ml insulin och att spädning av insulin inte
behöver utföras då svagare insulin skall användas, kunde
ha påpekats. Många små barn i remission har stor glädje
av 40 E/ml insulin. Att den subkutana membranförsedda katetern, så
kallad mjuk knapp, heter Insuflon, kunde ha nämnts. I insulinkapitlet
namnges Humalog utan närmare beskrivning, tyvärr. Begreppet
insulinresistens nämns som en exklusivitet i samma kapitel.
En verklig nyhet i boken är referatet av de nya bestämmelserna
för körkort från 1996. Tyvärr medföljer inte den
behövliga tolkningen av dessa otydligt formulerade regler. Ordentligt
metabolkapitel efterlyses Ett vårdprogram utan ett ordentligt
metabolkapitel haltar. HbA1c som är ett så viktigt mått
på graden av metabol kontroll, kunde fått mer beskrivning.
Varför inte en diskussion om det siffermässiga sambandet mellan HbA1c
och medelblodsocker, ett alldagligt spörsmål på
diabetesmottagningen liksom njurtröskelbegreppet.
Det mesta som står i programmet är väl dokumenterat och kraven
är okontroversiella. Det är visserligen sant, att den farmakologiska
halveringstiden för insulin ligger under 5 min, men det
förtjänar att nämnas att den blodsockersänkande effekten
har ett mycket lugnare tempo med timslång effekt av en iv dos.
När finns hela vårdprogrammet på Internet?
Vi går mot nya tider, när det gäller diabetes och
omvärlden. Patienterna på våra mottagningar redovisar ofta
spännande internetkontakter. Diabetes på internet hade varit
värt en kommentar. Ja, snart är väl detta vårdprogram
på väg ut på internet? Varför inte? Tack för ett
fint kapitel om diabeteskomabehandling!
Programmet kan visserligen kritiseras för detaljer, men som helhet
skäms det inte för sig. Det är mycket fylligt och det mesta
finns ju där. Tack författarna till diabeteskoma-behandlingen
för den utmärkta tabellen, som är klar och
lättöverskådlig och verkar mycket användbar. Tack för
känsligt skrivet kapitel om de psykologiska aspekterna, vettigt om
hypoglykemi. Graviditetskapitlet är också bra. Bra är
också litteraturangivelserna i slutet av boken, även om jag saknar
listan över aktuella instuktionsböcker för patienterna.
Sakregistret i slutet av boken är som alltid viktigt, och vad jag kan se
väl genomarbetat. Så tack alla engagerade författare och
välkommen åter om några år för utvecklingen
går fort!
Stefan Aronsson, överläkare
Barn- och ungdomsmedicinska kliniken Länssjukhuset Halmstad.