Nationella vårdprogrammet för diabetes som underlag för handlingsplan för diabetesvården i Stockholms läns landsting
Av Anita Carlson, Landstingets UndervisningsCentrum för Diabetes, LUCD, Karolinska Sjukhuset, Stockholm

Bakgrund
Hälso- och Sjukvårdsnämnden i Stockholms län uppdrog hösten 1996 till en arbetsgrupp att ta fram en för Stockholms läns landsting gemensam handlingsplan för diabetesvården.
Till ordförande för arbetsgruppen utsågs Ingvar Krakau, Allmänmedicinska enheten, Karolinska sjukhuset och till sekreterare Anita Carlson, LUCD, Karolinska sjukhuset. Till arbetsgruppen knöts ytterligare 11 personer som representerar Storstockholms Diabetesförening, endokrinologi, primärvård, ögonsjukvård, kommunal sjukvård, Centrum för vårdvetenskap, Diabetespreventiva projektet och HSN-staben.
Denna grupp träffas regelbundet. Mellan gruppens möten utreder deltagarna i mindre grupper tre specifika deluppdrag som sedan diskuteras gemensamt. Vi har också till oss knutit en bred referensgrupp bestående av ca 150 personer representerande olika vårdnivåer, vårdgrenar, professioner och patienter från samtliga nio sjukvårdsområden. I varje sjukvårdsområde finns därmed en referensgrupp med bred representation. Organisation och arbetssätt illustreras i figur 1.

Figur 1: Hälso- och sjukvårdsnämnden (1) tillsatte en arbetsgrupp (2). Delar av arbetsgruppen (3) utreder deluppdrag. Till arbetsgruppen har knutits en bred referensgrupp (4). Denna referensgrupp består av nio lokala referensgrupper, en för varje sjukvårdsområde, där olika nivåer och professioner finns representerade (5). Varje sjukvårdsområdes referensgrupp (5) sprider information i och inhämtar synpunkter från vårdenheter inom det egna området (6). Ur referensgruppen (5) och arbetsgruppen (2) har deltagare rekryterats till tre nya arbetsgrupper (7): Kvalitetssäkring; Patientutbildning och Samverkan med kommunal sjukvård.

Målsättningen för arbetet är: att utifrån de nationella riktlinjerna för diabetesvården och aktuellt utvecklingsarbete i länets sjukvårdsområden utveckla en handlingsplan för diabetesvården i Stockholms län. Handlingsplanen skall dels uttrycka konsensus rörande ett antal kvalitetsindikatorer som kan följas över tid, en sjukvårdsområdesövergripande "kravspecifikation"; dels ge stöd och riktlinjer i frågor om diabetesvårdens organisation lokalt.
En viktig utgångspunkt för arbetsgruppen har varit att arbetet skall bedrivas aktionsinriktat. De förslag och rekommendationer som blir resultatet av gruppens arbete skall vara väl förankrade bland vårdgivare, patienter och beslutsfattare. Detta kräver dels att det arbete som under senare år lagts ner på utveckling av diabetesvårdens kvalitet tas tillvara, dels att tid och resurser satsas på en förankringsprocess som går parallellt med utredningsarbetet.

Innehåll
Socialstyrelsens kliniska riktlinjer skall utgöra basen för handlingsplanens rekommendationer avseende diagnostik och behandling, samt uppföljning och åtgärder vad gäller komplikationer. Inom de flesta sjukvårdsområden har man relativt nyligen tagit fram så kallade vårdkedjeprogram, eller handlingsprogram, där diabetesvårdens organisation inom sjukvårdsområdet beskrivs. Dessa program behöver i vissa fall revideras/uppdateras för att överensstämma med det nationella programmet, men kommer också de att användas som bas i handlingsplanen. Utöver dessa redan existerande stommar har arbetsgruppen identifierat ett antal områden där utförligare, mera lokalt, på länsnivå, anpassade rekommendationer behöver tas fram:

• IT-stöd för att möjliggöra enhetlig dokumentation och registrering, direkt avrapportering till nationella registret utan manuell överföring av data, direkt uttag av rehabiliteringsplan/vårdöverenskommelse, enkel lokal uppföljning, mm.
• Riktlinjer för fortbildning för personal
• Riktlinjer för patientutbildning
• Riktlinjer för vård och omsorg till primärkommunernas målgrupper
• Kvalitetsindikatorer för länets diabetesvård
• Rutiner för fotsjukvård
• Rutiner för ögonbottenundersökningar och -behandlingar
• Patientens övergång mellan barn- och vuxenvården
• Rutiner för screningverksamhet
• Omhändertagande av diabetespatienter i samband med graviditet
• Graviditetsdiabetes - omhändertagande och rutiner för uppföljning

Arbetssätt

Bred referensgrupp
För det fortsatta arbetet har arbetsgruppen, som nämnts ovan, till sig knutit en bred referensgrupp med representanter från: samtliga sjukvårdsområdens beställargrupper, Storstockholms, Södertäljes och Norrtäljes Diabetesföreningar, samt verksamhetsföreträdare som representerar såväl olika yrkesgrupper som huvudmän, vårdnivåer, specialiteter och geografiska områden (se figur 1). Denna grupp har till uppgift att dels komma med synpunkter på planens innehåll och utformning, dels sprida information inom sitt område/arbetsfält om att arbete med handlingsplanen pågår. Gruppen har träffats en gång och kommer att sammankallas en gång till i slutet av sommaren. Mellan dessa sammankomster bearbetas olika frågeställningar av mindre arbetsgrupper med representanter för samtliga sjukvårdsområden i varje grupp (se nedan). Efter den andra konferensen kommer referensgrupperna inom varje sjukvårdsområde att fungera som remissinstanser för preliminära versioner av hela och delar av utredningsarbetet.

Den första arbetskonferensen
Den 4 mars hölls den första arbetskonferensen med referensgruppen. Syftet med konferensen var:

• att sprida information om aktuella arbeten inom diabetesvården i olika sjukvårdsområden;
• att starta en bred diskussion om hur vi definierar en god diabetesvård och vilka medel som står till vårt förfogande för att uppnå detta; samt
• att diskutera hur diabetesvårdens kvalitet skall följas upp (säkras) på olika nivåer.

Totalt diskuterade ca 150 personer diabetesvården i länet under en hel dag. Inledningsvis presenterade varje sjukvårdsområde sina pågående aktiviteter inom diabetesområdet.
I alla områden pågick större eller mindre projekt med syfte att höja diabetesvårdens kvalitet!
Stig Andersson, Storstockholms Diabetesförening, presenterade därefter Socialstyrelsens nationella riktlinjer för diabetes. Framförallt betonades här patientens rättigheter och ansvar. Den individuella vårdöverenskommelsen, som rekommenderas i riktlinjerna, framhölls som ett mycket viktigt pedagogiskt instrument.
Under eftermiddagen vidtog ett mer framtidsinriktat arbete. Varje sjukvårdsområde (med representanter från ovan nämnda områden) arbetade med frågeställningarna:

• Vad kännetecknar en god diabetesvård för befolkningen i sjukvårdsområdet?
• Vilka är de viktigaste förutsättningarna för att nå dit?
• Hur kan vi följa upp diabetesvårdens kvalitet i struktur-, process- och resultattermer?

Under detta arbete definierades alltså kriterier för en god vård inom och mellan vårdenheter/huvudmän, samt identifierades områden som man inom varje sjukvårdsområde behövde arbeta vidare med.
Vidare bildades tre arbetsgrupper med representation från samtliga sjukvårdsområden och vårdföreträdare för att fördjupa sig i problemställningar kring:

• Kvalitetssäkring/-kontroll; IT-frågor; det nationella diabetesregistret och individuella vårdöverenskommelser
• Patientutbildning - metoder, struktur/organisation, kunskapsunderlag, metodutveckling och utbildning i pedagogik för vårdpersonal
• Riktlinjer för kommunal diabetesvård och samarbete mellan huvudmännen.

Dessa grupper arbetar med sitt respektive område under resten av våren och kommer att lämna sina förslag till rekommendationer till arbetsgruppen senast 1/6 -97.

Planerat arbete för resten av året
En handlingsplan för diabetesvården i länet måste vara ett "levande" dokument - måste innehålla och vidmakthålla incitament för en diabetesvård med hög kvalitet. Som sådan kan den utgöra en "prototyp" också för andra kroniska sjukdomstillstånd som kräver aktiv samverkan mellan flera vårdgivare/-nivåer. Den process med vilken handlingsplanen utvecklas och implementeras blir härvid av mycket stor vikt. Av den anledningen planerar vi även det fortsatta arbetet i flera steg och med hög grad av delaktighet från alla berörda:

1. Under våren 1997 arbetar ett antal grupper som formades under mötet med referensgruppen med olika delar av handlingsplanen (se ovan). Övriga delar av innehållet fördelas mellan deltagarna i arbetsgruppen för preliminär skrivning.

2. Resultaten från dessa arbeten samlas i ett dokument som får utgöra en preliminär handlingsplan. Denna tillsänds samtliga deltagare i referensgruppen under juni månad.

3. I mitten av september hålls en arbetskonferens med referensgruppen där det preliminära förslaget diskuteras. Konferensen utformas så att deltagarna ges möjlighet att
   1. sätta sig in i planens innehåll och hur den är tänkt att fungera och
   2. diskutera sina synpunkter i mindre grupper och
   3. sammanställa dessa skriftligt.

4. Från konferensen inhämtade synpunkter arbetas in i materialet som därefter ges sin slutliga utformning.

5. Version två av handlingsplanen sänds på remiss till deltagarna i referensgruppen, oktober-november.

6. Arbetsgruppen slutför arbetet under december 1997.

Under hela arbetets gång ansvarar varje sjukvårdsområdesgrupp (5 i figur 1) för att en bred förankring av handlingsplanens innehåll och principer i det egna området kommer till stånd.

Sammanfattning
Stockholms läns landsting arbetar fram en handlingsplan för diabetesvården i länet som skall grundas på Socialstyrelsens nationella riktlinjer och i landstinget aktuella vårdkedjeprogam. Arbetet leds av en mindre arbetsgrupp som till sig knutit en bred referensgrupp med representanter för samtliga intressenter. Arbetssättet är aktionsinriktat med en strävan att involvera så många som möjligt i det aktiva arbetet och på så sätt få till stånd en bred förankring parallellt med utvecklingsarbetet. Den handlingsplan som blir resultatet hoppas vi ska ses som ett levande dokument - ständigt diskuterat och kontinuerligt öppet för revision.

Anita Carlson
anitac@lucd.ks.se
LUCD, Karolinska Sjukhuset
171 76 Stockholm
Tfn 11/4 - 08/5177 5091,
Fax 08/5177 5142