Martin Fahlén, Kungälv ger en färsk rapport från St Vincentmötet i februari i år i Lissabon
Sverige har inte lyckats infria förväntningarna

Vid uppföljning av St Vincentdeklarationen vid diabetesmötet "Fourth Meeting for the Implementation of the St. Vincent Declaration" som i år hölls i Lissabon visade det sig att Sverige inte har lyckats infria förväntningarna vad gäller sänkning av amputa-tionsfrekvensen. Enligt deklarationen i St Vincent 1989 (initierat av WHO i Europa och IDF) var målet att antalet amputationer vid diabetes skulle halveras under fem år i alla länder. Flera centra (i Sverige bl.a. i Kisa, Lund och Umeå), hade innan visat att det borde kunna gå, och de har lyckats.

I Socialstyrelsens diagnosregister noteras sedan flera år en envis platåfas med cirka 10 amputationer per 100.000 individer per år (Tabell 1). Det är förvisso känt att det föreligger en underdiagnostik av diabetes i samband med amputationer. Proportionen som ej registrerats med diagnosen diabetes kan ha minskat. I så fall kamoufleras en verklig minskning av antalet amputationer, men vi kan inte tro att detta fel är så stort att vi lyckats halvera antalet under fem år. En viss tröst är ändå att vi har färre amputationer än många andra länder. Motsvarande siffror för Tyskland är cirka 25 och för USA cirka 20.

Nationellt diabetesregister kan förbättra situationen
Många ställer förhoppningar att ett nationellt diabetesregister kan förbättra situationen. Tanken är då att varje enhet ska se sina resultat och försöka bli så bra som de bästa. Problemet är att vi inte kan nöja oss med att bara räkna antalet amputationer eftersom antalet är mycket lågt vid varje klinik eller vårdcentral. Variationer i antal beror mer på slump än på verklig förändring. Kvalitet i vård kommer inte att synas förrän efter flera år och vi kommer inte heller se en önskad riskstratfiering av resultaten.

I förlängningen behövs fler variabler registreras
Viktigare är att försöka nyansera problemen kring fötter och söka lärdom som kan spridas. Vi behöver registrera fler variabler än de som finns i nationella diabetesregistret. Då kan vi räkna ut risken för amputation som funktion av flera variabler. På så vis kan vi lära oss att riskidentifiera våra fall med poäng och även beskriva vad vi gör med de som har hög risk och hur vi lyckas eller ej. För att utveckla ett poängsystem behövs stora material men till skillnad från det nationella registrer behöver inte alla känna sig tvingade att delta.

Fotvårdare saknas
Eftersom det har visats att det går att sänka antalet amputationer kan det ligga nära till hands att tro att vi redan har all kunskap och vet hur det ska gå till. Det skulle kanske bara brista i tillämpningen av vårdprogram. Ibland saknas fotvårdare men det kan inte vara förklaringen till att vi misslyckats. Patienten kan inte få fotvård om inte behovet har pekats ut av någon.

Fotproblemet måste synliggöras
Då fotproblemet ofta inte märks av patieten själv eller förnekas, måste problemet främst bli synligt. Undervisning och uppsökande verksamhet krävs. Det behövs en organisationsförändring som utgår ifrån att patienten inte söker av egen kraft. Många måste undersökas med förhållandevis enkla medel för att hitta de som är i riskzonen. Ett sådant enkelt medel är t.ex Semmes Weinsteins monofilament som kan användas av distriktsköterskor för upptäckt av förekomst av neuropati. Sedan gäller det att ge patienten undervisning, kanske inlägg eller särskilda skor.

Gensvar från politiker saknas - hittills bara "ord"
De rekommendationer som St Vincentdeklarationen innehåller har blivit accepterade, men det finns ännu inga tecken på gensvar från politiker i form av ekonomiska satsningar som i sin tur kan leda till långsiktig ekonomisk vinst och bättre livskvalitet hos individer med diabetes. Eftersom det inte gått att övertyga med nuvarande rapporter krävs mer information särskilt kring ekonomiska konsekvenser. En prospektiv studie är bäst men tar lång tid att genomföra. En fall-kontrollstudie bör också initieras för att få snabbare svar på vissa frågor. Då studeras fall som amputerats under en period och jämförs med kontrollindivider. Våra nuvarande diabetesregister (t.ex Diab-Base med cirka 18.000 dokument) kan bland annat ge bidrag.

Samordning primärvård-slutenvård är viktigt
Vi behöver peka ut mer exakt vilka ändringar som krävs i vårdens infrastruktur och vilka kostnader det innebär. Samordningen med primärvården kan förbättras. Förslagsvis bör varje sjukhus ha ett diabetescentrum som arbetar gränslöst med primärvården. Detta centrum ska "äga" problemet, bedriva undervisning genomdriva vårdprogram och kontinuerligt rapportera resultat. Det är först när ekonomiskt postiva resultat visats i en stor population som medel kommer att satsas. Ett nyansrikt register behövs därför. Då kan vi se varför vi nu misslyckats med en sak som förefaller enkel och besparande.

Martin Fahlén, överläkare
Medicinkliniken, Kungälv 1997-03-05,
email martin.fahlen@mailbox.hogia.net