Nationella riktlinjer för standardardisering och kvalitetskontroll av Hba1c analysen i Sverige - ett unikt dokument för svensk diabetologi. En rapport.

I samband med DiabetesForum i Linköping hölls ett viktigt möte 29/1-97 med deltagare från Svensk Förening för Diabetologi, Svenska barnläkarföreningens sektion för diabetologi och endokrinologi, Svenska Endokrinologföreningen, Svensk förening för Sjuksköterskor i Diabetesvård, Svensk Förening för Klinisk Kemi, Svenska Diabetesförbundet och även kallade Svensk Förening för Allmänmedicin och EQUALIS (tidigare SEQLA) och representanter för Hba1c-industrin.

Dokumentet som nu undertecknats innehåller mycket betydelsefull information för svensk diabetologi. Under många års tid har styrelsen för Svensk Förening för Diabetologi drivit kvalitetssäkringsfrågor kring Hba1c, bland annat i DiabetologNytt med kollegorna Göran Sundkvist och Jan-Olof Jeppsson, och sista åren med stort stöd från Svenska Diabetesförbundet, med stort tilltagande intresse från Klinisk Kemi föreningen och deras proteingrupp under ledning av doc Jan-Olof Jeppsson, Klinisk Kemiska Avdelningen, MAS, i Malmö. Kvalitetsarbetet inom barndiabetologin har också visat på nödvändigheten av en standardisering av Hba1c. Inom klinisk kemi har J-O Jeppsson länge arbetat med standardisering av Hba1c också på internationell nivå.

Bakgrund
DCCT studien liksom svenska studier från bland annat Stockholm och Linköping har tydligt visat ett samband mellan diabeteskontrollen mätt som Hba1c och förekomst av senkomplikationer. Hba1c-nivåer strax ovan normalnivån ger en liten risk för komplikationer, medan höga Hba1c-nivåer kraftigt ökar risken för senkomplikationer.

Detta innebär att Hba1c är ett viktigt prognostiskt instrument med avseende på senkomplikationer. Riktigheten och precisionen av denna analys är därför ytterst betydelsefulla faktorer. DCCT studien använde en HPLC metod som referens, vilken ger Hba1c-nivåer som är 1.2% högre, i alla mätområden, jämfört med den i Sverige förhärskande referensnivån, som erhålles vid användning av HPLC-metodik med Mono-S kolonn. Nya bland annat immunokemiska metoder eller andra HPLC-metoder kan kalibreras till Mono-S metodens referensnivå och ger därmed jämförbara Hba1c-värden.

Sedan 1990 har ett omfattande kvalitetssäkringsarbete av Hba1c-analysen pågått i Sverige initierat av EQUALIS expertgrupp för plasmapro-teiner. Kvaliteten på Hba1c-analysen har sedan starten av detta arbete avsevärt förbättrats, men fortfarande finns det alltför stora skillnader mellan olika sjukhusbundna laboratorier. Det finns dessutom ett stort antal patientnära analysapparater i bruk, som oftast är kalibrerade enligt DCCT nivåer.

Pga svårigheter att jämföra Hba1c resultat med avseende på nivå har International Federation for Clinical Chemistry IFCC tillsatt en grupp i syfte att utarbeta en internationell standard och referensmetod för Hba1c. Sverige representeras i denna grupp av Jan-Olof Jeppsson i Malmö. Man bedömer att redan 1998 kommer en internationell kalibrator och referensmetod att finnas tillgänglig. Resultaten från den nya internationalla standarden ligger mycket nära Mono-S metodens. Inom området 6-8% ligger Mono-S metoden och den internationella standarden identiskt medan i området mindre än 6% något högre och i området över 8% något lägre.

Mot bakgrund av dessa faktorer har en grupp med representanter från professionen, diabetologer och kliniska kemister, och med kallelse från patientorganisationen Svenska Diabetesförbundet 970129 haft ett möte i Linköping i syfte att utarbeta rekommendationer avseende Hba1c-analysens standardisering och kvalitet i enlighet med kraven från de nationella riktlinjerna för diabetesvård.

NATIONELLA RIKTLINJER

• Sveriges sjukhuslaboratorier och öppenvårdsutrustningar anpassas till nuvarande Mono-S-nivå av Hba1c (Ann Clin Biochem 1994;31:355-360).

• Standardiseringen görs mot en nivå som erhålles genom att man beräknar medelvärdet på identiska prov analyserade med Mono-S metoden på 7 särskilt utsedda referenslaboratorier. Alla som analyserar Hba1c, både sjukhuslaboratorier och öppenvårdsmottagningar, skall kalibrera sin utrustning till denna nivå. Med regelbundenhet bör dessa värden kontrolleras i sin tur mot internationellt referenslaboratorium, ex Missouri Health Science Center, Columbia, MO, USA.

• Forskare och kliniker som önskar publicera sina resultat och uttrycka dessa i DCCT Hba1c-enheter kan då mycket enkelt addera 1.15%-enheter till sina resultat under förutsättning att respektive laboratoriums resultat är kalibrerade till svensk Mono-S-standarad genom deltagande i EQUALIS kvalitetssäkringssystem. Hba1c 7.0% med Mono-S metod blir då 8.15% i DCCT omvandlade Hba1c-enheter.

• Referensintervallet av Hba1c blir nu 3.7%-5.o% (medelvärde +/-2 SD)

• Bayer och Abbot som har patientnära Hba1c system kommer att tillse att smart card blir tillgängliga för de apparater som finns i Sverige.

  Aautomatiskt kalibrering av dessa instrument sker då till Hba1c i Mono-S-nivå.

• EQUALIS kommer att hjälpa aktuella lab med råd, etc

Precisionskrav

• Från klinisk synpunkt är det önskvärt att dag till dag precisionen (CV%) på det egna laboratoriet eller mottagning är mindre än 3%. Variationsko-efficienten (CV) mellan laboratorier eller mottagningar blir då lika med eller mindre än 3%

• Vid CV 3% blir Hba1c med 95% konfidensintervall följande värden: Hba1c 7% 6.6-7.4% Hba1c 8% 7.5-8.5%

• Samma precisionskrav skall föreligga för slutenvård som öppenvård. Enskilt lab och VC bör kunna klara CV 3% eller lägre. De 5 referenslaboratorierna ligger exempelvis på 1%.

Kvalitetssäkring

• Hur skall precisionen på analysen mätas? SWEDAC ställer krav för ackrediterade laboratorier. Klinikerna bör verka för att laboratorier som utför Hba1c, i öppen- och slutenvård, ansluter sig till EQUALIS kontrollsystem som körs varannan vecka. Därigenom kontrolleras riktigheten av analysen bland annat med hjälp av de 7 referenslaboratorierna.

• Dag till dag variationen (CV) bestäms genom daglig analys av samma prov.

• Man bör kontrollera precisionen av Hba1c vid ca 5%, vid ca 7% och på hög nivå ca 10%.

• Kliniker med ansvar för diabetesvård skall fortlöpande informera sig om kvalitetsdata, precision och EQUALIS' resultat, och skall aktivt ta del av laboratoriernas CV-nivåer.

• EQUALIS resultat skickas regelbundet varannan vecka ut till laboratorierna och på så sätt tillsammans med laboratorierna garanteras en successiv förbättring av Hba1c kvaliteten i Sverige.

• Hba1c taget på ett ställe i Sverige kan därefter jämföras med ett annat laboratoriums värde på annat ställe i landet.

• Hba1c standarden implementeras såväl på barndiabetes- som vuxensidan.

Referensområden
Adekvata referensområden skall finnas för både vuxna och barn

Genomförandet
En kalibrering av svenska Hba1c-utrustningar kan omgående utföras genom assistans från EQUALIS och vid behov från instrumentleverantörerna.

NyhetsINFO
Red DiabetologNytt