"Insulin har inga biverkningar"?!
I Aftonbladet 26/8 finns på hela löpsedeln och på ett tvåsidigt uppslag i tidningen med stora bilder namnen på de 50 mest sålda läkemedlen i Sverige 1995. Losec® försåldes för 718 miljoner SEK, kom på 1:a plats. Bland antidiabetika fanns Actrapid penset® 33:e plats med försäljning för 60 MSEK, Insulatard penset® 37:e plats 58MSEK och på 42:a plats Mixtard 30/70® 56 MSEK.84 patienter hade avlidit pga läkemedelsreaktion enligt anmälan från patientansvarigläkare till Läkemedelsbiverkningsnämnden. Waran® orsakade flest dödsfall, 37 av de 84. "Siffrorna är bara toppen på ett isberg. Många läkare anmäler aldrig dödsfall, där man kan misstänka biverkningar", skriver tidningen. Insulin hade enligt Aftonbladet "inga biverkningar". Ingen läkare hade anmält något dödsfall. Detta får ses såsom anmärkningsvärt. Det är värt att diskutera i DiabetologNytt.
Parallelt med intensifierad behandling av våra patienter med typ 1 diabetes bör vi ha en feedback till våra mottagnin-gars lokala dataregister eller komma igång med ett dataregister, åtminstone initial papperskvalitetsregistrering av vissa vitala patientdata. Det är kanske "roligare" att diskutera förbättrade Hba1c än insulinkomaincidenter, men vi måste ha en fortlöpande dokumentation av denna potentiellt farliga biverkan;
Varje inträffat dödsfall måste i efterhand analyseras av diabetesteamet avseende dödsorsaken, en "haverikommission". Inte sällan har en jourläkare angivet som dödsorsak "diabetes", men detta är inte tillfyllest. Ansvarig läkare bör i efterhand ta del av den akuta journalanteckningen för att göra en bedömning. Forensisk forskning inom diabetesområdet går framåt parallellt med de kliniska forskningsresultaten. Vid oväntat dödsfall hos en patient med typ 1 diabetes bör rättsmedicinsk undersökning övervägas för att förbättra differentialdiagnostiken;
När vi intensifierar vår behandling, måste vi ha tid för återbesök och ha en tfnlinje öppen hela mottagningstiden. Akutintaget måste kunna svara på frågor på jourtid. Ambulansförare måste ha utbildning, kunskap och delegation att ta B-glukos vid alla oklarhetsepisoder och ge direkt på plats glukos intravenöst eller glukagon. Varje patient med typ 1 diabetes bör utrustas med glukagon att användas av anhörig vid insulinkomaincident. Patienten måste ha fått en bra egenundervisning.
Vi måste vara medvetna om att då Hba1c förbättras ökar risken för insulinkän-ningar och -koma. I DCCT innebar Hba1c-minskning från 9.o till 7.2%, som vi vet, en 300% ökning av insulinkoma-indicenterna. I litteraturen anges, att 1-4% av patienter med typ 1 diabetes avlider i insulinkoma. Misstänkta fall skall anmälas till Läkemedelsbiverkningsnämnden, även om enbart en misstanke finns. Problemet uppmärksammas. Trycket ökar på läkemedelsindustrin och forskningen att få fram bättre insulinbehandling. Ökade insatser behövs från diabetesteamen i insulinkoma-förebyggande syfte.
Hba1c-målet bör generellt vara 7.o%, men vi skall samtidigt enligt professor Bollis undersökningar undvika metabol kontroll med Hba1c under 6%. Under denna nivå sker försämrad adrenerg motregulation vid insulinkän-ningar. Risken ökar för uppkomst av unawareness, en oförmåga att känna igen lågt B-glukos. Kanske insulinkänningen förändras till att enbart bli neuroglykopen. Då kan patienten helt plötsligt bara slockna.
Ofta ringer patienten förtvivlat och anger: "nu känner jag inte längre igen min känningar. Vad skall jag göra?" Rådet är, om Hba1c är "för bra", att man skall minska insulindoser för att få upp Hba1c. En del av oss läkare använder vid Hba1c att patienten en gång i månaden får skicka in post-it-Hba1c® för att få en positiv feedback att successivt gå ner till målområdet 7%. På samma sätt bör vi överväga en mer frekvent patientkontakt, kanske en gång i månaden post-it-Hba1c® för att få upp ett Hba1c från 5 eller 6% och få bort patienten från farligt lågt Hba1c. Inte sällan är det en mycket välmotiverad patient, som kanske blivit "alltför" motiverad, kanske på grund av en stor rädsla för senkomplikationer.
Nya resultat som Stockholms och DCCT-studien innebär nya utmaningar för diabetesteamet!
Red
[Innehåll] [Redaktören] [Ordföranden] [Sett & Hört] [Aktuell Info] [Redaktionen] [Arkivet] [Länkar]
