DiabetesFotNytt Ekonomiska tankegångar

De ekonomiska konsekvenserna av omhändertagandet av diabetiker med fotkomplikationer inkluderar både kostnader och konsekvenser på kort och lång sikt. Kortsiktiga kostnader kan relateras till utnyttjande av resurser från det att en skada uppträder till den läker, antingen med eller utan amputation. Den långsiktiga kostnaden inkluderar kostnader relaterade till uppkomst av komplikationer och funktionsnedsättning sekundärt till tidigare sår, förnyade sår, kostnader för prevention och amputation.

Direkta kostnader
Vanligen beaktar man direkta kostnader som uppträder inom hälso- och sjukvårdssystemet som vanligen relateras till öppen och sluten vård, utnyttjande av olika resurser typ kirurgi, medicinsk utredning, läkemedel, lokal behandling och ortopedtekniska hjälpmedel. Andra direkta kostnader som kan uppstå är ökat behov av social omvårdnad och hemtjänst. Kostnader för transporter för sjukvårdspersonal eller pat måste också beaktas.

Indirekta kostnader
Indirekta kostnader är ofta när det gäller diabetesfötter svårare att beakta dvs kostnader relaterade till morbiditet och mortalitet. När det gäller fotkomplikationer, är det vanligen svårt att skilja kostnader som är en funktion av fotkomplikationerna och sådana som är relaterade till diabetessjukdomen som sådan eller andra samtidigt förekommande komplikationer. Det har också på senare år blivit mer kontroversiellt i vad mån dylika indirekta kostnader skall beaktas bl a av etiska skäl.

51 000 resp 344 000 kr
I Sverige har man i en prospektiv studie på diabetiker med fotsår värderat kostnaden för läkning utan amputation till 51 000 kr (1990 års penningvärde) och till 344 000 för läkning med amputation (1990 års penningvärde motsvarande 417.000 - 1996 års penningvärde (Apelquist, Ragnarsson, Tenvall) oavsett nivå. I dessa kostnader inkluderades samtliga direkta kostnader både i öppen och sluten vård från det att en skada uppträdde till det att den läkte. Eftersom detta inte var en randomiserad studie så är inte patienterna jämförbara när det gäller utfall eftersom skadetyperna var mer maligna i amputationsgruppen. Den totala direkta kostnaden för att läka ett fotsår är starkt relaterat till hur omfattande skadan är när man börjar sin behandling. Medelkostnaden för läkning av ytliga sår var 30 000 för djupa sårskador med exposition av sena, skelett 96 000, djupa infektioner inkluderande abscesser och osteiter 156 000 och gangrän 351 000 SEK (1990 års penningvärde).

Aggressiv behandling tidigt
Således betonar dessa data betydelsen av att sätta in aggressiv behandling tidigt i förloppet av ett fotsår. Orsaken till att man får betydligt högre kostnader vid amputation beror inte på den kirurgiska åtgärden i sig utan på att konsekvensen av amputationen innebär långa behandlingstider och vanligen i sluten vård varav större delen av sluten vården (67%) förelåg på icke kirurgiska kliniker (medicin, infektion, geriatrik). Vid en granskning av samtliga amputationer med diagnosen diabetes 1982-1983 i Lund noterade man att läkningstiden efter amputation nedanför fotleden låg på c:a 22 veckor ovanför fotleden på 11-12 veckor (Larsson 1994). Dessa läkningstider har av vad man kunde se inte förändrats under årens lopp. 27% av kostnaderna för diabetiker med fotsår och amputation var kostnader som förelåg före själva operationstillfället i form av kostnader för annan utredning och behandling. 65% av kostnaden för läkning vid diabetes och amputation betingades av kostnader i sluten vård. Däremot var kostnaden för antibiotika, öppenvårdsbesök, ortopedtekniska hjälpmedel låga i proportion till sluten vård resp kostnaden för lokal sårbehandling oavsett om läkning skedde primärt eller efter amputation.

Aggressiv kärlkirurgi
Ett ämne som diskuterats flitigt, framförallt i USA har varit kostnaderna för aggressiv kärlkirurgi för att undvika en primär underbensamputation. De flesta rapporter anger, att en i stort sett likvärdiga totala direkta kostnader mellan patienter med rekonstruktiv kärlkirurgi respektive primär amputation och man enbart tittar på de kortsiktiga kostnaderna i sluten vård (MacKey 1986, Gupta 1988). Dessa rapporter inkluderade man också kostnader för pat som genomgick revascularisering och sedermera genom amputation. Flertalet rapporter fick dock poängtera att även om kostnaderna för amputation respelktive lyckosam rekonstruktiv kärlkirurgi kortsiktigt var likvärdig, så blir de långsiktiga kostnaderna betydligt högre för pat som genomgår amputation pga ökat behov av omvårdnad och ändrad boendeform (Johnson 1995, Callow, MacKey, 1988, Gupta 1988 och Raviola 1988). Mot detta har dock argumenterats att pat som genomgår rekonstruktiv kärlkirurgi pga kritisk ischemi också kommer att kräva ytterligare rekonstruktioner inom tre år (Cheshire 1992). Pat med diabetesfotsår och gravt nedsatt cirkulation bör dock inte bli förnekad möjligheten till invasiva åtgärder för att hindra en amputation av ekonomiska skäl, snarast talar de ekonomiska skälen föratt en lyckad invasiv angiologisk åtgärd leder till lägre kostnader på sikt pga. en fördröjd eller utebliven amputation.

Undvika amputation ovan fotleden
Sammantaget kan man således inte säga att man kan välja behandlingsstrategi vid djupa infektioner av diabetiker av ekonomiska skäl utan snarast bör det tyngsta skälet vara möjligheten av att undvika en amputation ovanför fotleden, inte för att reducera antibiotiokakostnaden.

Lokal sårbehandling
I den grupp diabetiker som läkte utan amputation var 45 % av behandlingskostnaderna relaterade till lokal sårbehandlin (Apelquist 1995). Man fann också att 70-90% av behandlingskostnaden av lokal sårbehandling var personalkostnader och den var strikt proportionell mot omläggningsfrekvensen. Detta är viktigt att beakta i dagens förhållanden där en stor del av pat med sår behandlas under ädelreformens hägn och en viss andel via primärvården och där det är väldigt lätt att man i tron att man sparar pengar använder sig av lokalbehandlingsmedel som är billigare i inköp men som i själva verket är fördyrande. Det kräver relativt täta omläggningsintervall och ger därför en ökad arbetskostnad. Detta har accentuerats i samband med att man på vissa håll låter pat stå för kostnaden för omläggningsmateriel och arbetskostnaden står kommun resp landsting för. Ur ekonomisk synpunkt bör man använda en omläggningsstrategi som innehåller så få omläggningar per vecka utan att man får en försämring av skadan. Det andra alternativet att använda en omläggningsstrategi som innebär snabbare läkning än alternativ behandling. Likartade fynd som vid diabetes fotsår har publicerats från Thomas 1990 och Lindholm 1994 avseende bensår hos icke diabetiker.

Långsiktiga kostnader
När man bedömer kostnadseffektivitet av behandling av diabetiker med fotkompressioner bör alltid de långsiktiga aspekterna vägas in. De bör således beakta risken för uppkomsten av nya sår, recidiv av tidigare sår, risk för förnyad amputation samt konsekvensen av tidigare åtgärder, komplikationer och funktionsnedsättning orsakade av sår eller amputation. I en prospektiv långtidsuppföljning (Apelqvist 1993) noterades att förnyade sårskador vid diabetes sågs efter 1, 3 och 5 år hos 34, 61 och 70 % av pat med fotsår. Det intressanta var dock att således efter 5 års observation så hade 30 % inte fått förnyad sårskada. Kostnaden för omhändertagande och behandling för nya sårskador hos diabetiker med tidigare fotsår angivits i en prospektiv 3 års studie och man fann att pat som initialt läkt med amputation oavsett nivå, hade mycket högre kostnader på längre sikt pga förnyad amputation, risk för förnyade skador och amputation men framförallt pga ett ökat omvårdnadsbehov. Totalt sett kostade 274 diabetiker med fotsår drygt 3 milj dollar årligen i behandlings- och omvårdnadskostnader där den dominerande posten var kostnader för sluten vård och omvårdnad inkl. hemtjänst (Apelqvist 1995). Den senare kostnadsposten var speciellt hög för pat som hade läkt med en initial amputation ovanför fotled (15 200 - 16 700 US dollar).

Svårigheter att göra jämförelser
Det är ofta svårt att jämföra utfall ur ekonomiska värderingar i olika studier, beroende på att man använt sig av betydande olikheter i metodik. Frågor uppstår, framförallt när det gäller vilka kostnader som har inkluderats, hur de har beräknats, om man har skiljt på kostnader och avgifter, skillnader i ersättningssystem, patientpopulation, typ av skador, typ av behandlingsstrategi. Det är speciellt tydligt när man jämför resultat mellan USA och Europa, som framförallt beror på skillnader i finansieringssätt. Det bästa sättet att beskriva den ekonomiska konsekvensen av en komplikation som fotkomplikationer är att ange vilka resurser som utnyttjas t.ex. kirurgi, läkemedel, sluten vård, öppenvårdsbesök, lokal sårbehandling, ortopedtekniska hjälpmedel m.m. på detta sätt får man en mer adekvat möjlighet att jämföra resursutnyttjande och skillnader i strategi. Man bör beakta dels ekonomiska analyser är bara ytterligare ett sätt att beskriva den mångfacetterande verksamhet som sjukvård utgör.

Sammanfattningsvis
Sammanfattningsvis kan man dock säga att det finns starka ekonomiska skäl att satsa på preventiv och medicinsk fotvård för att undvika amputation. Detta då konsekvensen av en amputation är förenad med höga kostnader både för samhället och pat bortsett från det lidande och effekter på nedsatt levnadskvalitét. Detta får dock samtidigt inte hindra att i vissa situationer så är amputation en oundviklig utväg i en för pat ohållbar situation.

Jan Apelqvist, doc
diabetes/endokrinologsektionen
Med klin
Universitetssjukhuset
Lund