”Högt LDL-kolesterol tyngsta riskfaktorn för hjärtinfarkt och angina”
Satsning på primärprevenion med statiner efterfrågas

WHO
Det mesta kretsar just nu kring blodsockernivåer i diabetessjukvården. Debatten präglas av WHO:s nya rekommendation att sänka gränsvärdet för diabetesdiagnos från ett fasteblodvärde på 6.7 till 6.1 mmol/L.
De nya rekommendationerna har antagits av Socialstyrelsen från 1 januari 1999 och innebär för Sveriges del att sjukvården i ett slag får uppskattningsvis 30.000 nya diabetiker. Detta samtidigt som man man kämpar för att få sina gamla dfiabetespatienter att komma ner till en acceptabel blodsockernivå. Idag klarar inte ens hälften av diabetespatienterna Socialstyrelsens rekommenderade behandlingsmål, enligt det Nationella Diabetes Registret.

Fler diabetespatienter
Det finns uppskattningsvis 300.000 svenskar med diagnosen diabetes. Socialstyrelsens bedömning är att de sänkta gränsvärdena innebär att antalet ökar med 30.000 personer.
- Men alla kommer ju inte att stå i doktorns vätnrum i morgon, kommenterar Christian Berne, Socialstyrens diabetesexpert och överläkare på medicinkliniken på Akademiska Sjukhuset i Uppsala.

Prioriteringar
Ingen tvekan längre om prioriteringar i behandlingen.
- Det blir en effekt på lång sikt i takt med att vi upptäcker patienter i samband med screeningprogram för folk med lipidrubbningar och övervikt. Han medger att de nya gränsvärdena åtminstone till att börja med kan kräva mer resurser i sjukvården, men är övertygad om att vården idag har den kompetens som krävs för att hantera alla nya diabetiker.
- Det stora flertalet kommer att få sin behandling i primärvården, där det de senaste åren skett en ambitiös satsning på diabetesvården. Allt fler vårdcentraler har skaffat sig diabetesansvriga läkare (DAL) och sjuksköterskor (DAS).

UKPDS
- Värdet av god glukoskontroll för att förebygga allvarliga komplikationer hos diabetiker poängteras i en rad studier, senast den stora internationella diabetesstudien United Kingdom Prospective Study (UKPDS). Det är också huvudbudskapet i Socialstyrelens nationella riktlinjer för diabetesvården som nu reviderats med hänsyn till WHO:s nya rekommendation och UKPDS.
Efterlyser samlat grepp om blodtryck, blodfett och glukos
- Det här är kraftfulla dokument som tillsammans revolutionerar diabetesvården. Det finns inte längre någon tvekan om vilka prioriteringar som ska gälla i behandlingen, säger Stig Attvall, överläkare på diabetescentrum på Sahlgrenska Universitetssjukhuset i Göteborg och vetenskaplig sekrerökning är de främsta orsakerna till kärlkramp och hjärtinfarkt hos patientgruppen. Vad som är mer intressant är att det stora patientmaterialet gjorde det möjligt att rangordna de kända riskfaktorerna inbördes för både utveckling av angina och hjärtinfarkt (se denna tabell nedtill). Av materialet framgår att förhöjt LDL-kolesterol är den främsta riskfaktorn för både hjärt-kärlsjukdom som helhet och hjärtinfarkt, medan HbA1c först kommer på tredje respektive femte plats.

Tabell
Rangordnade riskfaktorer för hjärt- och kärlsjukdom vid typ 2 diabetes hos 2.693 patienter i UKPDS (BMJ 1998;316:823-828)

1. LDL-kolesterol
   
2. Lågt HDL-kolesterol
   
3. Högt HbA1c
   
4. Systoliskt blodtryck
   
5. Rökning

Hjärtinfarkt n=192

1. LDL-kolesterol
   
2. Diastoliskt blodtryck
   
3. Rökning
   
4. Lågt HDL-kolesterol
   
5. Högt HbA1c

Fatal hjärtinfarkt n=79

1. Diastoliskt blodtryck
   
2. LDL-kolesterol
   
3. Högt HbA1c

- Studien är visserligen en observationsstudie av olika riskfaktorer och inte en interventionsstudie av effekterna av olika typer av behandling, men Peter Nilsson, diabetes- och hypertoniforskare vid Universitetssjukhuset MAS i Malmö menar likväl att resultaten bör påverka behandlingen av typ 2 diabetes.

Fiktiva gränser mellan primär- och sekundärprevention
Redan idag spelar statiner en stor roll vid hjärt-kärlsjukdom, men framförallt sekundärpreventivt. Peter Nilsson menar nu att statiner bör användas redan primärpreventivt på patienter med typ 2 diabetes. Målet för behandlingen ska vara ett kolesterolvärde på 5.0 mmol/L och 3 mmol/L för LDL-kolesterol.
- Gränserna mellan primär- och sekundärprevention är närmast fiktiva, när det gäller dessa patienter. Trots att statiner är dyrt bör man behandla kraftfullt för att förbättra blodfettvärdena.

Hasse Karlsson, Maja Florin
Dagens Medicin 990223