DiabetesFotNytt
Epiduralanestesi postoperativt vid diabetes & fotproblem
Av Jan Apelqvist, Diabetesmottagningen, Lund
- Det finns fallstudier som talar för att man möjligen skulle kunna minska förekomsten av fantomsmärtor efter underbensamputation genom att göra patienten smärtfri en tid före amputation, t ex med EDA. Vad jag vet så finns inte detta specifikt studerat på just diabetes.
- Den diskussion vi tidigare haft med härvarande smärtgrupp vid Lunds Universitetssjukhus har varit att vi använder EDA i utsatta situationer. Det finns ett teoretiskt underlag genom enstaka case-studies, och detta gör att det finns anledning att i enskilda fall överväga EDA. Däremot saknas det randomiserade studier på diabetiker och postoperativ analgesi, EDA jämfört med parenteral/peroral analgesi.
- Det är viktigt att skilja mellan smärtlindring inför en amputation respektive smärtlindring inför ett operativt ingrepp av typ revision eller motsvarande.
- Vår erfarenhet av EDA vid diabetesfotproblem är begränsat. Det kräver ett betydande resurstillskott i samband med omhändertagandet av patienterna och ett speciellt omhändertagande kring just EDA. Vi har också sett hur man använder EDA postoperativt med problem av typ myelit, är ett fall, och vi har också fall med bålsatoni och möjligen ett fall av när analgesin möjligen givit en infarcering i ryggmärgen. De största problemen är framförallt hur blåsfunktionen försämrades.
- Det finns sålunda skäl att genomföra randomiserade studier, dels studier med avseende på EDA för att undvika fantomsmärtor efter underbensamputation, men också som anestesiform inför mindre operativa ingrepp i foten. Frågan är dock varför man inte i hög utsträckning använder sig av fotblockader. Viktigt är dock om man väljer att introducera metoden i större skala hos sina patienter att man eftersträvar att ha ett protokoll, där man noggrant får möjlighet att dokumnentera och utvärdera både de positiva och de negativa effekterna. Man bör också ha ett program, som gör att personalen kring patienten är trygg, och vet hur man i detalj skall agera. Ansvar kring utbildning och PM måste då finnas från ansvarig diabetolog och anestesiläkare. I denna initialfas får man defintivt räkna med att öka resursutnyttjande kring dessa patienter.
- Ovan område kring anestesi och diabetesfotoperationer skulle i sig väl motivera ett gemensamt handlingsprogram med en gemensam utvärdering i förlängingen. Specifikt intresse finns nu också kring denna viktiga fråga.
Lokal sårbehandling vid Diabetes
Av Jan Apelquist, Lund
Iodosorb
Angående valet av Iodosorb-kompressor på gulsmetiga nekrotiska sår så finns inget principellt att invända mot detta. Man bör dock beakta att för att kunna använda Iodosorb och dess absorberande och nekros-upplösande egenskaper så krävs att sårskadan är vätskande.
Man har ingen dokmentation, när sårskadan är torr, och det är tveksamt om det har någon effekt överhuvudtaget i denna situation. Det finns också beskrivet att en sårskada sannolikt blir torr så kan man också få problem med sidoeffekter framförallt från sårkanterna.
Det finns kliniska studier på Iodosorb och behandling i kavitetssår vid diabetes. Ur alternativa behandlingsformer här är en hydrogeltyp intrasite eller motsvarande, en polyuretanförband med hög absorptionsförmåga, t ex Cutinova. Några jämförande undersökningar
mellan de produkterna existerar inte. Iodosorb har också i experimentella studier visas ha antibakteriell effekt och man har internationellt börjat omvärdera användningen av Iodosorb och produkten är idag också registrerad i USA.Svarta nekroser - hypergel och Mezink
Svarta nekroser föreslås således hypergel som är då en hydorgel, som genom att den är hyperton antas lösa upp svarta nekroser. Huruvida den här produkten fungerar adekvat i det avseendet, och om den är bättre än några andra produkter, vet man inte. Och vad undertecknad har kännedom om så finns det inga publicerade prospektiva utvärderingar av produkten och det finns heller inga randomiserade studier. Vad man vet möjligen om det kommer i kontakt med viabel vävnad och skadan är för torr, så finns det beskrivet smärtreaktion; denna är inte specifik för hypergel utan så fort i den situationen man använder hypertona medel i en sårskada som är för torr.
Alternativt på svarta nekroser, som enbart är belägen i huden, och man vill lösa upp dem, är att använda någon form av ocklusiv behandling på nekrosen, t.ex. Mezink, som nu åter har börjat säljas i Sverige, och är således en zinkkompress, som förefaller ha god effekt så länge nekrosen enbart är belägen i huden. Den finns utvärderad i en provning 1990 på diabetiker. Andra möjligheter skulle kunna vara att utnyttja de ocklusiva principerna av att ge polyuretan eller en hydrokoloidplatta, men att man då måste hela tiden beakta möjlighen eventuell vätskningsgrad under plattan och risken för masseration i sårkanterna.Nyopererad eller sårreviderad patient
På en nyopererad eller nyreviderade öppna sår rekommenderas koksalt kompress med omläggningsfrekvens 3-4 ggr dagligen. Detta är då en teknik, som vi säger är tillämplig i sluten vård, och som är praxis på många svenska sjukhus. Någon utvärdering om effekten av detta och jämfört med någonting annat har undertecknad inte sett. Problemet med metodiken som undertecknad ser är framförallt att den är resurskrävande.
Vi använder ofta koksaltkompressor första dygnet postoperativt i sluten vård, vilket mer har att göra med att operatören önskar att inspektera skadan vid upprepade tillfällen Om det önskemålet inte finns, så är det nog möjligen att man skulle kunna använda Normgel mycket tidigare, som är representant för gruppen hydrogeler eller en alginat, som ursprungligen är produkter, som togs fram på postoperativa sår för att de har en hög absorberande förmåga och inte fastnar i sårskada och också delvis löser upps ig själv under processen. Produkter av den typen namnges typ Tegragen, Sorbsan, Kaltostat, m.fl.Vätskande sår - Aquagel
Vid vätskande sår föreslår Aquacel, som nog idag är den mest högabsorberande som finns på marknaden - det finns en basal dokumentation om Aquacel. Produkten har blivit mycket populär i Sverige under senare år och förefaller kliniskt vara mycket effektiv på vätskande sår - det finns undersökningar vidtagna på icke-diabetiker med kroniska sår och dessa har vidimerat effekten.
Det enda frågetecknet men har på Aquacel är vad som händer, om man lägger det i kavitetssår under fotsula och patienten belastar på området ifråga och Aquacel suger uppvätska samtidigt som den då expanderar.Torra respektive måttligt vätskande sårskador
Vad vill man rekommendera på rena torr respektive måttligt vätskande sårskador. Det förstnämnda faller på principen för lokalbehandling var att bibehålla en fuktig miljö med så långt omläggningsintervall som möjligt och i det senare faller att suga upp överflödig vätska, men ändå bibehålla fuktighet. Det senare faller kan äverväga att använda en polyuretan eller en alognat och det förstnämnda fallet en sårkompress eller en hydrogel som en isoton.Dokumentation kommer alltmer
Generellt så kan man säga att dokumentatioen för lokalbehandling, som i många fall är ganska bristfällig, men att man har fått det avgörande kunskapen om att lokalsårbehandling kan man man väljer rätt produkter och rätt nisch stimulera sårläkningsprocessen. Valet om produkter för de olika nischerna är dock fortfarande en fråga om tycke och smak, eftersom jämförande utvärderingar i hög utsträckning saknas. Kravet på en basdokumentation på lokalbehandlingsmedel är dock stadigt ökande.Nya produkter är på ingång
Hoppas att denna lilla resumé kan vara Dig behjälplig.
Nya produkter är på ingång och som sannolikt kommer att förändra verklighetsbilden en hel del, bland annat lokala tillväxtfaktorer, fibroblastfilmer och silikonväv.Doc Jan Apelqvist, Överläkare
Diabetes-Endokrinmottagningen
Universitetssjukhuset i Lund
221 85 Lund
Fax 046 14 50 79
[Innehåll] [Redaktören] [Ordföranden] [Sett & Hört] [Aktuell
Info] [Redaktionen]
[Arkivet] [Länkar] [Diskussionsforum] [Diabetes Update]
