Debatt:
UKPDS och Öppenvårdens diabetesvård inför 1999

---

Av Melcher Falkenberg, Kisa

Diabetes Ansvarig Läkare (DAL) nyckeln till framgång
Stig Attvall och Peter Nilsson inbjuder i Läkartidningen 49/98 specialister i allmänmedicin till debatt om resultaten av UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study). Med facit i handen att god diabetesvård lönar sig för såväl patient som vårdgivare brådskar det att se över vår egen organsiation för diabetesvård. Ett väl fungerande diabetesteam i primärvården skapar förutsättningar för att uppnå just den minskning av sjukdomrelaterade komplikationer som presenterades i UKDPS. En förutsättning för att kunna visa detta inom hela landet är att primärvården ansluter sig till det nationella diabetesregistret. Därvid skapas förutsättningar att sätta resultatet i relation till vårdorganisationens uppbyggnad, resurser och arbetssätt.

Diabetes Ansvarig Läkare - DAL
Chefsöverläkarna på landets vårdcentraler kan inte förväntas hinna med att ge diabetesvården den prioritet den borde få i ljuset av UKDPS i tider av nedskärningar och pressad personalsituation.

Svensk Förenings för Diabetologi höstmöte i Karlstad 1997 Samverkan över gränser primärvård och sjukhusvård ställde sig bakom införandet av Diabetes Ansvarig Läkare (DAL). DAL skall utses av verksamhetschefen och vara nyckelperson för att säkra diabetesvårdens utveckling. Självklart kan Chöl och DAL vara i personuniom när intresset och engagemanget återfinns hos Chölen. DAL följer fortlöpande utvecklingen på diabetesområdet och utgör ett stöd för diabetesteamet: diabetessjuksköterska, dietist och fotterapeut. DAL är vårdcentralens kontaktperson i vårdkedjan med medicinkliniken samt övriga berörda kliniker samt för det multidiciplinära fotteamet på sjukhuset (1). DAL blir en garant för att ansvara för rapportering till det nationella diabetesregistret. Dialog med medicin ansvarig sjuksköterska (MAS) och stöttning av den kommunala sjukvården är en mycket angelägen uppgift efter Ädelrefomen. DAL är således en administrativt mycket viktig nyckelperson.

Vid möte med distriktsläkare, diabetessköterskor, fotterapeuter, dietister ute i landet framkommer ett ofta återkommande, upplevt problem. Man får inte stöd av Chölen att driva utvecklingen av diabetesvården, kvalitetssäkra densamma, garantera fortbildning av hela teamet samt rapportera till det nationella diabetesregistret.
Förutom nämna medlemmar i diabetesteamet inräknar jag även personen med diabetes som en viktig teammedlem. När patientundervisning ges hög prioritet, som skall ses som en självklar integrerad del av behandlingen, kan personerna med diabetes utgöra en mycket viktig resurs. Gruppundervisning, deltagarstyrd, problemorienterat är en lättillgänglig metod (2) som vid vetenskaplig utvärdering visat sig vara överlägsen traditionell lärarcentrerad undervisning (3). En kunning och kravinriktad patient är dessutom en av de viktigaste drivkrafterna i utvecklingen av diabetesvården. Man kan också tillåta sig att personifiera datorstödet som en viktig teamresurs för att säkra uppföljning, kvalitetssäkring och stöd i rapporteringen till det nationella diabetesregistret.

Minskning i amputationer
Ovanstående arbetsmodell har vid vårdcentralen i Kisa varit i bruk sedan 20 år. Vid vårdcentralen handlägges idag 438 personer med diabetes, varav 40 med diabetes typ 1. Vårdcentralen ansvarar för ett upptagningsområde på 10 100 invånare.
99 % av samtliga personer med diabetes typ 2 handlägges vid vårdcentralen. Under 80 talet redovisades i en 78 %-ig minskning av antal amputaioner:1979 - 1983 18 amp och 1984 -1988 4 samt god HbA1C kontroll (4). Landstinget i Östergötland har därefter varit en föregångare genom att man sedan tre år tillbaka satsa på tillsättande av fotterapeuter på samtliga landstingets 41 vårdcentraler.

Minskning i hjärtsjuklighet
Vårdtillfällena på sjukhus under diagnoserna akut hjärtinfarkt, gammal infarkt och angina pectoris (dianosnr 410,411 resp 412) 1979 - 1985 jfr m 1986-1992 minskade bland icke diabetiker från 418 till 293 (30%) jfr m diabetikerna som minskade från 93 till 45 (45%). Under samma tidsperioder minskade vårdtillfällena under diagnosen akut infarkt bland diabetikerna från 57 till 45 (19%). Av de 57 slutade 23 och bland de 45 slutade 9 med letal infarkt, en minskning med 53%. Antalet vårddagar reducerades från 679 till 305 (55%).

Mat, motion - fetma
Självklart ska vi som Staffan Lindeberg framhåller i Läkartidningen (5) intensifiera satsningen på förbättrat matbudskap och stimulera till ökad motion. Erfarenheter från träningskök vid vårdcentralen i Kisa och att vi kan hänvisa personer med diabetes, IGT och IFG till formaliserade motionspromenader är en av de viktigaste hörnstenarna i behandlingstrategien.
Bara genom att efterhöra motion och diskutera aktuell vikt läggs grunden till livsstilsförändring. Idag förväntas att primärvården ska behärska en avancerad polyfarmaci avseende diabetes, hypertoni och dyslipidemi samt stöd i rökavväjning. Utöver detta kommer att krävas stora insatser i primärvården för att behandla övervikt och obesitas med såväl beteendemodifikation som farmakologisk behandling vid såväl diabetes typ 2 som i ett primärpreventivt förhållningsätt. Detta kommer att ställa än större krav på diabetesteamen, som måste rusta sig för att bistå landets halva miljon med sjukdomen obesitas. Man knackar redan på dörren, orkar vi med detta utan att göra avkall på diabetesvården?

Doc Melcher Falkenberg,
Distriktsläkare
melcher.falkenberg@soc.liu.se
Vårdcentralen
59040 Kisa

Referenser
1. Koncensusuttalandet om Diabetikerns fotproblem SPRI rapport 317.

2. Falkenberg M, Riis U, Forslöw A. Video. Deltagarstyrd, problemorienterad diabetesundervisning. Beställes på Media Center,Universitetssjukhuset 58185 Linköping Tel 013 22 12 00, fax 013 221400.

3. Falkenberg M, Elwing B, Göransson B, Hellstrand B, Riis U. Problem Oriented Participatory Education in the Guidance of Adults with Non-Insulin-Treated Typ II Diabetes Mellitus. Scand J Prim Health Care 1986; 3: 157 - 64.

4. Falkenberg M. Förbättrad diabetesvård i primärvården ger minskat antal amputationer. Läkartidningen 1989; 41: 3450 - 53.

5. Lindeberg S. Begränsad effekt av diabetesmediciner vid typ 2. Läkartidningen 1998;49:5605

[Innehåll] [Redaktören] [Ordföranden] [Sett & Hört] [Aktuell Info] [Redaktionen] [Arkivet] [Länkar] [Diskussionsforum] [Diabetes Update]