Ett ökat kolhydratintag i linje med 1980-talets kost-rekommendationer är associerat med en ökning i fastande och postprandiella triglycerider under de första veckorna efter kostomläggningen. Nya kostråd håller på att utformas, som bättre främjar behandlingsmålen vid typ-2 diabetes. Näringsfysiolog Mette Axelsen ger oss senaste nytt.

1982 års kost-rekommendationer från det brittiska diabetesförbundet (BDA) (1) innebar en kursändring mot ett mer liberalt intag i kolhydrater (KH). Dessa har emellertid, bara 15 år efter sin tillkomst, blivit föremål för revidering med avseende på typ-2 diabetiker. Gemensamt för 1982 och 1996 års ställningstagande är att intaget av mättat fett skall minskas mest möjligt (10% av energi-intaget). Rekommendationerna för protein-intaget är också i stort konstant. Däremot pekar nyare forskning mot att mono-omättat fett (t.ex. från oliv-, rapsolja, nötter och avocado) med fördel kan ersätta kost-KH, med bibehållen (2, 3) eller förbättrad (4, 5) metabol kontroll som följd. Dessa forskningsresultaten har influerat 1990-talets kost-rekommendationer från både BDA (6) och det amerikanska diabetesförbundet (ADA) (7).

Kost-rekommendationer och serum-lipider
Hög-KH kost-rekommendationen (>55 % KH, 30% fett) innebär en väsentlig fett-reduktion för flertalet individer. I en del fall kan detta resultera i sänkt följsamhet till kostråden och därmed utebliven effekt av behandlingen. Att misslyckas med att integrera den föreskrivna dieten i sitt liv är vidare associerat med sänkt välbefinnande och ett problematiserande av sjukdomen hos diabetiker (8). Exprimentellt ger ett isokaloriskt utbyte av mättat fett i kosten mot KH, en ökning i såväl fastande som postprandiella triglycerider, medan kolesterolvärdet förbättras. Huruvida förhöjningen i triglycerider är ett övergående eller bestående fenomen har studerats i ett par studier med motstridiga resultat (9). Att istället intaga ~40% av energin i form av fett, vilket bättre motsvarar dagens intag i flertalet västerlänska länder, men öka andelen mono-omättat fett på bekostnad av det mättade (ca 4 msk animaliskt fett utbytes mot 4 msk mono-omättat) kan vara förenat med både högre smaklighet och därmed följsamhet till dieteten, och hos personer med hypertriglyceridemi även med en sänkning i serum-triglycerider. Den senare blir dock en mer energi-tät kost, vilket kan vara ogynnsamt ut viktsynpunkt.

Typer av KH
Mycket talar för att de kontroversiella resultaten på serum-lipider av hög-KH kost kan förklaras av att KH är en så divergent grupp (10). Vi har sedan länge accepterat att dietära fetter kan ha diametralt motsatta effekter på serum-lipider. Vi bör i framtiden även bli varse de differentierade metabola effekterna av olika KH-källor. Det verkar t ex som om att man genom att parallellt öka mängden fiber och KH i hög-KH kosten kan neutralisera den negativa effekten på serum-triglycerider (11, 12).
Västerlänska källor till KH innehåller en hög andel av snabba KH. Svensk forskning har bidragit stort till en ökad förståelse för faktorer som bidrar till att KH blir långsammare förutom innehållet av fiber (13, 14). Hastighetsbegränsande för digeringen av stärkelse är bl.a.: hela korn eller hela granuler, rigida cellväggar (t.ex. majskorn), tätt packad stärkelse (t.ex. pasta-produkter), hög amylos/amylopektin-ratio (växtförädlade grödor) m.m. Identifieringen av fler livsmedel med dessa egenskaper skulle kunna leda till bättre råd om vilka hög-KH livsmedel som i första hand bör väljas av diabetiker. Studier av effekten på serum-lipider och glykemisk kontroll av en hög-KH kost bestående av lente KH bör vidare utvärdas på diabetiker och friska, som tidigare föreslaget (15).

Sammanfattning
De långsiktiga skillnaderna i effekt på vikt och metabol kontroll av en hög-fett kost (40% av energin från fett) med hög andel mono-omättat fett (20 %), versus en hög-KH kost (30% av energin från fett) har ännu ej klarlagts. Fortfarande utgör hög-KH rekommendationerna basen för kostråden till flertalet typ-2 diabetiker. Däremot för patienter med dålig följsamhet till denna kostregim och med uttalad hypertriglyceridemi, kan den hög-monoomättade fett-dieten vara ett alternativ i linje med dagens rekommendationer, för att erhålla såväl bättrad livskvalité som förbättrad metabol kontroll.

Referenslistan

Mette Axelsen, klinisk näringsfysiolog, doktorand vid Lundberglaboratoriet för diabetesforskning, Sahlgrenska, Institutionen för invärtesmedicin, Göteborgs Universitet.

mette.axelsen@medicine.gu.se
Fax 031 82 21 52