Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder – förslag från Socialstyrelsen

Socialstyrelsen (SoS) vill lyfta fram vikten av preventivt arbete inom sjukvården. Man har därför presenterat ett förslag på nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder. Det preliminära förslaget kom i oktober och skickades ut på remiss och de slutgiltiga riktlinjerna kommer under våren 2011.

Att tobak, alkohol, inaktivitet och olämpliga matvanor bidrar till ökad sjukdomsförekomst i befolkningen är en okontroversiell uppfattning. Oenighet finns däremot i uppfattning om vilka metoder som är lämpliga för att förebygga ohälsa och som fungerar för att få människor att ändra livsstil. Orsaken till oenigheten är en otillräcklig forskning med för få och för små studier gjorda.

SoS riktar i förslagen framför allt in sig på vuxna, men några delar berör även barn och unga. Inga delar berör prevention hos äldre men vissa förslag riktar sig till särskilda patientgrupper. Förslaget är uppdelat i separata avsnitt för tobak, riskbruk av alkohol, fysisk aktivitet samt för matvanor. Varje avsnitt är sedan uppdelat i många olika nivåer av insats från vårdens sida. Sammanlagt 132 olika metoder och nivåer av insats berörs. Nivåerna sträcker sig från den mycket korta rådgivningen utan uppföljning, till ”kvalificerad uppföljning”, dvs. mer tidskrävande och strukturerad uppföljning med t.ex. motiverande samtal eller beteendeterapi. Evidensgraden i ingående studier har graderats på sedvanligt sätt från låg till måttlig och hög evidensgrad. Inom varje avsnitt har prioritering av alla olika åtgärder gjorts i en 10-gradig skala. Prioriteringen skall baseras på fyra kriterier; tillståndets svårighetsgrad, effekt av åtgärden, evidens för effekt av åtgärden samt kostnadseffektivitet. Det verkar dock som om SoS inte använt samma måttstock för prioriteringsgradering inom de fyra olika huvudområden som berörs.

Inte oväntat finns det fler och bättre studier rörande tobaks och alkoholpreventivt arbete, medan motions och fr.a. kostområdet präglas av få och små studier. Tyvärr verkar det även finnas en klar skillnad i hur SoS hanterat, bedömt och prioriterat åtgärder inom dessa 4 delområden. Tobaks- liksom alkoholavsnitten är genomgående tydliga och förståeliga i resonemanget bakom gjorda prioriteringar, men även väsentligt mycket mera konservativa i sina prioriteringar och tolkningar av studier än vad fr.a. kostavsnittet är. Insatser mot rökning är nästan genomgående klart lägre prioriterat än insatser med kvalificerad kostrådgivning. Denna skillnad i prioritering är oförståelig då vetenskapligt evidens, inklusive hälsoekonomiskt beräknad kostnadseffektivitet nästan genomgående är mycket större för tobaksintervention. Trots att SoS skriver att vetenskapligt underlag saknas, eller t.o.m. visar att gjord intervention saknar effekt, rekommenderas kvalificerad kostrådgivning upprepade gånger högt (prioritetsgrupp 2). Som exempel prioriteras kostrådgivning till patienter med ohälsosamma matvanor och hypertoni eller hyperlipedemi (vetenskapligt underlag saknas respektive visar avsaknad av resultat ) högre än rådgivning till gravida med riskbruk av alkohol (låg till måttlig evidensstyrka på nytta).

Studier som presenteras rörande kostintervention har nästan alltid få deltagare och löper under kort tid. Dessutom vänder sig studier oftast till en speciell patientgrupp eller har en särskild mätbar målsättning (ex. öka intaget av frukt). Att generalisera sådana studier till en allmän befolkning och till alla sorters kostinsatser som SoS delvis gör, är därför tveksamt.

Förslaget från SoS innehåller även försök till hälsoekonomiska beräkningar. Återigen finns det mycket få hälsoekonomiska studier. Inom kostavsnittet redovisas tre studier, bl.a. en metaanalys som helt förbigår alla studier med negativt resultat! Att man då kan hävda att insatser är samhällsekonomiskt nyttiga är inte konstigt, men knappast förtroendeingivande. En annan studie med hälsoekonomiska beräkningar har även den allvarliga svagheter. Studien omfattar 4 grupper om 40 individer vardera (kontrollgrupp, kostintervention, motionsintervention, kost + motionsintervention). Resultaten för kontrollgruppen presenteras ej, men av interventionsgrupperna har den kombinerade gruppen kost + motion sämst resultat. Likafullt så beräknas den hälsoekonomiska vinsten av kostintervention enbart på den rena kostinterventionen, dvs. att kostrådgivning parat med motionsråd ger sämre resultat negligeras i SoS rapport. Den tredje hälsoekonomiska studien har god kvalitet men kanske lite tveksam generaliserbarhet till Sveriges hela befolkning då den gäller kostomläggning till ”Medelhavskost” hos fransmän med hjärtinfarkt.

Sammantaget är det en bra tanke att SoS vill lyfta fram det preventiva arbetet, men många och stora kunskapsluckor finns kvar. Satsning på bra forskning på hur vården skall fungera bäst för att bidra till bestående beteendeförändring behövs, fr.a. när det gäller kost och motion. När vårens definitiva version av nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder kommer måste den bättre anpassas till kunskapsläget inom alla delområden (kost, motion, tobak och alkohol) och prioriteringarna måste hänga ihop över alla områden. Då kan detta förslag bli ett bra avstamp för det viktiga preventionsarbetet i vården, men även en sporre till fortsatt och bättre forskning inom området.

Mikael Lilja
Specialist allmänmedicin
Östersund

Stefan Jansson
Specialist allmänmedicin
Örebro

På uppdrag av SFD

|Upp|