Utdrag ur Socialstyrelsens öppna jämförelser av hälso- och sjukvårdens kvalitet och effektivitet Jämförelser mellan landsting 2009

Diabetesvård

Diabetes är en kronisk sjukdom som även medför ökad risk för andra sjukdomar, så kallade diabetes-komplikationer. Över 350 000 svenskar, cirka fyra procent av befolkningen, bedöms ha diabetes.

Av dessa har 85–90 procent typ 2-diabetes, ”vuxendiabetes”. Övriga har diabetes av typ 1, ”barn- och ungdomsdiabetes”. De flesta diabetespatienter har sin regelbundna vårdkontakt med primärvården. Andra, särskilt de med typ 1-diabetes, har sin huvudsakliga vårdkontakt med medicinkliniker vid sjukhusen.

Exempel på diabeteskomplikationer är hjärtinfarkt och kärlkramp, ischemisk stroke, högt blodtryck, kärlförträngning i ben och ögonsjukdomen retinopati. Det finns ett starkt vetenskapligt stöd för att diabeteskomplikationer kan fördröjas eller förhindras. Detta gör man bäst genom att brett angripa de riskfaktorer som har starkast samband med uppkomsten av komplikationer. För diabetesvården finns ett

antal etablerade kvalitetsindikatorer som speglar riskfaktorer och behandlingsmål för dessa. Bland dem är patienternas medelblodsockervärde (HbA1c), blodtryck och kolesterol, liksom förekomst av rökning och fetma.

Sju indikatorer för diabetesvård redovisas, vilket är en ökning jämfört med tidigare års rapporter. Sex av dessa är helt baserade på data från Nationella Diabetesregistret, NDR eller kvalitetsregistret för barn och ungdomar med diabetes, SWEDIABKIDS, som ingår i NDR. Den sjunde baseras på en samkörning mellan Läkemedelsregistret och NDR.

Socialstyrelsen har i år publicerat nya nationella riktlinjer för diabetesvården. En viktig del av riktlinjearbetet är framtagandet av kvalitetsindikatorer som ger stöd för systematisk uppföljning. De indikatorer som här redovisas svarar väl mot de indikatorer som rekommenderas i riktlinjerna, även i de fall den exakta utformningen skiftar.

Tre indikatorer avser behandlingsmål för blodsockervärde, blodtryck och blodfetter i primärvård och en avser måluppfyllelse för blodsocker vid behandling av barn och unga med diabetes. Även andelen med blodfettsänkande behandling visas. Vidare redovisas användning av insulinpump hos patienter med typ 1 diabetes på medicinkliniker och andelen patienter med nedsatt njurfunktion som behandlas med läkemedlet metformin.

Jämfört med tidigare års öppna jämförelser har indikatorerna om behandlingsmål i primärvården modifierats. Åldersavgränsningen har förändrats, från 80 till 70 år. För de allra äldsta patienterna kommer ofta andra aspekter, som biverkningar och risker med behandling med flera läkemedel samtidigt, att påverka värderingen av de diabetesrelaterade behandlingsmålen. Både blodtrycksmål och mål för kolesterol är modifierade. Blodsockervärde visas enbart för gruppen kostbehandlade patienter. Dessa förändringar har gjorts för att göra indikatorerna mera precisa som kvalitetsmått.

NDR samlar data om diabetesvård både från medicinkliniker och från primärvården. Deltagandegraden år 2009 bedöms vara cirka 70 procent för riket totalt, men med relativt stora variationer mellan landstingen. Deltagandegraden på sjukhus är mycket hög och deltagandet i primärvården har ökat påtagligt de senaste åren. I diagrammen redovisas deltagandegrad per landsting, enligt samkörning mellan Läkemedelsregistret

och NDR. Vid lågt deltagande är det osäkrare om det redovisade

resultatet verkligen är representativt för diabetesvården som helhet. Läkemedelsregistret är heltäckande avseende de patienter som får läkemedelsbehandling för sin diabetes och är baserat på faktiska uttag av receptförskrivna läkemedel.

96 Blodsockervärde vid kostbehandlad diabetes

Till en god diabetesbehandling hör bland annat att blodsockernivån ska hållas på en så normal nivå som möjligt, med endast mindre stegringar efter måltider. För låga blodsockernivåer ska undvikas, eftersom patienterna mår dåligt av dem och de dessutom kan vara farliga. Vid för höga blodsockernivåer blir man trött, törstig och till och med allmänpåverkad i det akuta skedet, och långsiktigt ökar det risken för komplikationer. Personer med diabetes har mycket olika behov av medicinsk behandling, men också starkt varierande risk för utveckling av komplikationer. Detta kräver en välfungerande screening, kontroll av riskfaktorer och individualiserad behandling.

Det är viktigt att understryka att behandlingsmål är konsensusbaserade nivåer som bygger på många typer av vetenskapliga underlag. Det finns ännu få studier där patientupplevda effektmått som livskvalitet har analyserats. Alla publicerade rekommendationer betonar vikten av att den blodsockersänkande behandlingen ska genomföras utan att förorsaka för låga blodsockervärden. Balansen av blodsockret är således ofta en stor utmaning.

Medelvärdet för HbA1c hos patienter i primärvården har inte förändrats se senaste åren. Förbättringar verkar således svåra att uppnå med oförändrat arbetssätt. I de nya nationella riktlinjerna betonas vikten av tidig behandling vid typ 2 diabetes, vilket denna indikator avspeglar.

Indikatorn avser patienter som inte har läkemedelsbehandling mot diabetes, utan enbart kostbehandling och som oftast har en kort sjukdomsduration. I diagram 96 visas hur stor andel av dessa patienter i primärvården som har medelblodsockervärde (HbA1c) lika med eller lägre än behandlingsmålet 6,0 procent. I primärvården

har 42 procent av alla diabetespatienter enbart kostbehandling de första 4 åren efter diagnos. Alla till NDR rapporterade diabetespatienter mellan 18 och 70 år i primärvård ingår, vilket var cirka 160 000 patienter 2009.

I riket som helhet har 85 procent av patienterna ett värde lika med eller lägre än 6 procent. Skillnaderna mellan landstingen är mycket måttliga. Behandlingsmålet för HbA1c uppnåddes 2009 av något fler kvinnor än män.

Riktlinjerna anger att det är angeläget att behandling sätts in tidigt vid diabetes. Resultatet här talar för att en del av patienterna med relativ kort diabetesduration inte får fullgod behandling. Lokala analyser av utfallen bör därför göras och kunna resultera i strukturerade program för intensiv påverkan på levnadsvanor och eventuellt tidigare start av tablettbehandling.

97 Högt systoliskt blodtryck

Risken för hjärt-kärlsjukdom är två-tre gånger högre hos patienter med diabetes än hos dem som inte har diabetes, enligt flera olika studier. Ett flertal riskfaktorer bidrar till detta, som rökning, högt blodsocker, högt blodtryck och förhöjda blodfetter. Risken ökar med antalet riskfaktorer. Gränsen för förhöjt blodtryck för diabetiker är satt till högre än 130/80 mm Hg. Detta värde innebär att i storleksordningen 80–90 procent av alla diabetiker i primärvården har högt blodtryck, definierat som alla med blodtryckssänkande läkemedel eller alla som är obehandlade med blodtryck högre än 130/80 mm Hg.

Allt fler patienter behandlas med blodtryckssänkande läkemedel. Över 80 procent av patienter med typ 2 diabetes behandlades år 2009. De senaste åren har medelvärdet för blodtryck sjunkit och andelen som har lika med eller lägre än 130/80 mm Hg har ökat påtagligt de sista åren. Ännu viktigare är att andelen med systoliskt blodtryck över 140 mm Hg har minskat från 40 till 30 procent de senaste åren, vilket är ett tydligt positivt trendbrott.

I diagram 97 visas andelen patienter med typ 2 diabetes, 70 år och yngre i primärvården som har ett systoliskt blodtryck lägre än 140 mm Hg.

I riket som helhet når 60 procent av patienterna den aktuella blodtrycksnivån. Detta betyder att i denna åldersgrupp har fyra av tio patienter definitivt ett för högt blodtryck och därmed ökad risk för hjärt-kärlsjukdomar. Det finns vissa skillnader mellan landstingen, men den centrala iakttagelsen är att resultaten tyder på underbehandling och på att det föreligger en stor förbättringspotential i alla landsting.

97 Högt systoliskt blodtryck

Risken för hjärt-kärlsjukdom är två-tre gånger högre hos patienter med diabetes än hos dem som inte har diabetes, enligt flera olika studier. Ett flertal riskfaktorer bidrar till detta, som rökning, högt blodsocker, högt blodtryck och förhöjda blodfetter. Risken ökar med antalet riskfaktorer. Gränsen för förhöjt blodtryck för diabetiker är satt till högre än 130/80 mm Hg. Detta värde innebär att i storleksordningen 80–90 procent av alla diabetiker i primärvården har högt blodtryck, definierat som alla med blodtryckssänkande läkemedel eller alla som är obehandlade med blodtryck högre än 130/80 mm Hg.

Allt fler patienter behandlas med blodtryckssänkande läkemedel. Över 80 procent av patienter med typ 2 diabetes behandlades år 2009. De senaste åren har medelvärdet för blodtryck sjunkit och andelen som har lika med eller lägre än 130/80 mm Hg har ökat påtagligt de sista åren. Ännu viktigare är att andelen med systoliskt blodtryck över 140 mm Hg har minskat från 40 till 30 procent de senaste åren, vilket är ett tydligt positivt trendbrott.

I diagram 97 visas andelen patienter med typ 2 diabetes, 70 år och yngre i primärvården som har ett systoliskt blodtryck lägre än 140 mm Hg.

I riket som helhet når 60 procent av patienterna den aktuella blodtrycksnivån. Detta betyder att i denna åldersgrupp har fyra av tio patienter definitivt ett för högt blodtryck och därmed ökad risk för hjärt-kärlsjukdomar. Det finns vissa skillnader mellan landstingen, men den centrala iakttagelsen är att resultaten tyder på underbehandling och på att det föreligger en stor förbättringspotential i alla landsting.

Andelen som behandlas med blodfettssänkande läkemedel har enligt NDR mer än fördubblats på några år, så att 62,5 procent av kvinnorna och 65 procent av männen i primärvården får blodfettssänkande behandling. Den låga måluppfyllelsen och variationen mellan landsting tyder på att en klar underbehandling fortfarande råder. Det finns anledning att skärpa följsamheten till riktlinjerna och uppföljningen av behandlingen.

93 Blodfettssänkande läkemedelsbehandling

En majoritet av patienterna med typ 2 diabetes får tidigt en blodfettsrubbning. Ökad fysisk aktivitet, rökstopp och kostförändringar har goda effekter på blodfettsrubbningar och på risken för att drabbas av hjärt-kärlsjukdomar. Läkemedelsbehandling mot blodfettsrubbningar är särskilt viktig hos diabetespatienter med

flera riskfaktorer, som högt blodtryck, rökning, mikroalbuminuri (små mängder plasmaprotein i urinen) och bukfetma.

I diagram 93 redovisas andelen läkemedelsbehandlade diabetiker som behandlas med blodfettssänkande läkemedel. Uppgifterna är hämtade från Läkemedelsregistret och omfattar 325 000 läkemedelsbehandlade diabetiker 40 år och äldre. I riket uppgår andelen behandlade kvinnor till 59 procent och andelen behandlade män till 61 procent. Det finns vissa skillnader mellan landsting, men för de allra flesta landsting är skillnaderna mindre än tio procentenheter.

För alla landsting har en påtaglig ökning av andelen behandlade skett sedan jämförelseåret 2006, som visas som skuggad stapel i diagrammet. I riket har under perioden andelen som behandlats ökat med över tio procentenheter både för kvinnor och för män.

Måluppfyllelsen avseende kolesterolnivåer i NDR kan ge stöd vid tolkning av utfallet. Enligt NDR uppnådde 39 procent av kvinnorna och 44 procent av männen behandlingsmålen för LDL-kolesterol lägre än 2,5 mmol/l. Denna grad av måluppfyllelse är inte tillfredsställande och talar för att underbehandling föreligger, trots de senaste årens ökning av andelen behandlade.

Publicerad av Socialstyrelsen 2010-11-27

|Upp|