Autoamputation
Av Acke Jernberger, Norrköping.
I Socialstyrelsens nationella riktlinjer för behandling av diabetiska fotkomplikationer rekommenderas under rubriken kirurgisk behandling ”revision/ resektion av devitaliserad vävnad och ben som hindrar läkning. Försiktighet iakttages vid nedsatt cirkulation. Vid tecken på nedsatt perifer cirkulation och förekomst av tånekroser/gangrän utan inflammatorisk reaktion kan mumifiering vara att föredra”.
Frågor inställer sig. Finns det tånekroser/gangrän utan inflammatorisk reaktion? Hindrar devitaliserad vävnad och ben läkning?Autoamputationer
Under fyra år behandlades 68 fötter, varav 51 på 46 diabeti-ker med distala fotgangrän grad 4 enligt Wagners klassifikation. Fyrtiotvå fötter bedömdes möjliga att behandla med autoamputation och 33 patienter läkte. I medeltal hade det gått 6 veckor innan patienten kom till ortopedi-kliniken. Autoamputationer skedde sedan efter i medeltal 2,9 månader och det tog ytterligare 9 månader för läkning till full hudteckning. Vid en uppföljning efter 6,5 år levde nio av de 33 läkta patienterna medan 24 hade avlidit i medeltal 4,2 (1-8.7) år efter autoamputation vid i medel-tal 78 (64-92) års ålder. Endast en hade senare blivit benamputerad på samma sida som den tidigare autoamputerade foten.
Initialt avlägsnades ödem med högläge av foten innan behandling med zinklimstrumpa eller gånggips. Vid invasiv infektion gavs antibiotika och vid abscessbildning gjordes incision och dränering. Kärlkirurgisk åtgärd utfördes i 14 fall. Tjugotvå av 29 autoamputerade diabetiker utan operativ åtgärd sköttes ambulant vid mottagningen. Tolv patienter vårdades inneliggande på infektionsklinik under någon period av läkningstiden.Autoamputation kan indelas i följande stadier:
(a) upphörande av det nutritiva flödet
(b) demarkation mellan död och viabel vävnad
(c) mumifiering
(d) sammanväxning av viabla vävnader i demarkationszonen
(e) separation av förkolnad vävnad
(f) granulationsbildning över sårytan
(g) epitelialisering av granulations-ytan
(h) mognad av hud och fibrös vävnad.Fallbeskrivning
Läkningsförloppet för en 81- årig kvinna med diabetes vid autoamputation återges i följande bildserie.
Det kan tyckas att behandlingstiden blir väl lång, något som patienten bör informeras om. Å andra sidan bereder ofta de partiella kirurgiska fotamputationerna mer bekymmer genom de problem som förorsakas genom muskulär obalans och förlorad belastningsyta. Frågar man autoamputerade, om de skulle ha föredragit en kirurgisk amputation, har flera med förundran givit motfrågan: ”Menar doktorn att jag hellre skulle ha velat bli av med en större del av foten?”Man skulle kunna vänta sig att en autoamputerad fot snart skulle visa upp nya nekroser, men det har endast skett i ett fall, som blev benamputerad.
Fig 1
Vid första besöket på mottagningen markerade jag gränsen mellan normal och färgförändrad hud för att kunna bedöma om nekrosen skulle öka.
Däremot har gangrän uppstått på andra sidans fot och i flera fall tvingat till amputation ovan fotleden. Därvid har det klart framgått betydelsen av att ha sparat så mycket som möjligt av foten på den först drabbade sidan.
Min uppfattning är att ingenting talar för att död vävnad hindrar läkning. Död vävnad anses sända ut cytokiner som utlöser inflammation och startar en läkningsprocess. Däremot kan toxiner från invasiv infektion döda celler och i vissa fall, där antibiotika inte kan hejda infektionens progress, måste amputation tillgripas.Sårtoalett
Att rensa upp i läkande sår och tro att det skulle vara gynnsamt är en myt. Enligt min mening tar man då bort den döda vävnad som är grogrund för granulationerna. Slutligen måste betonas vikten av att först få bort ödemet, som är ett stort hinder för läkning och betydande riskfaktor för sår och gangräns uppkomst.Acke Jernberger, Norrköping
Tidigare klinikchef, ortopedkliniken,
Norrköpings lasarett.
E-post acke.jernberger@telia.com
Kommentar: Diabetesfoten Autoamputation
[Innehåll] [Redaktören]
[Ordföranden] [Sett
& Hört] [Aktuell
Info] [Redaktionen] [Arkivet]
[Länkar]
[Diskussionsforum]
[Diabetes Update]
