Kommentar:
Diabetesfoten Autoamputation.

---

Av Jan Apelqvist, Lund.

   Begreppet autoamputation har förekommit och förekommer i litteratur, framför allt när det gäller behandling av diabetes och svåra fotkomplikationer, men även vid kritisk ischemi hos icke-diabetiker som ett alternativ till kirurgisk amutation. Det finns begränsade uppgifter i litteraturen angående resultat och indikation för autoamputation eftersom det hitintills inte har presenterats några prospektiva patientmaterial avseende detta, och det finns få retrospektiva patientserier.

    Vad undertecknad erfar är doktor Jernbergers serie den största, i synnerhet när det gäller diabetes.En oklarhet i sammanhanget gäller en definitionsfråga, nämligen avgränsningen mellan begreppet autoamputation och kirurgiska amputation.Med autoamputation avses vanligen att nekroserna mumifierar och fragmenterar loss av sig själv och att sårskadan därefter lämnas att sekundärläka, möjligen assisterad av efterföljande resektion av exponerat ben.

Gränsdragningen har varit flytande gentemot kirurgisk amputation.Prospektiva kliniska studier saknas när det gäller begreppet autoamputation, så man vet inte heller hur många patientfall som är framgångsrika eller vilka pro-blem man ställs inför. De faktorer som har angivits som avgörande för i vilken mån det finns förutsättningar för en lyckosam autoamputamputation är, förutom graden ischemi i extremiteten som helhet, före-komst av smärta, ödem, infektion och behov av avlastning.

    Risken för utveckling av djup infektion proximalt om gangränet har angivits som en viktig och vanlig begränsande faktor; dels för utnyttjandet av denna strategi men också för risken att misslyckas. Som konsekvens av detta följer ett kontroversiell ställningstagande avseende att använda sig av antibiotikabehandling för att hindra sådan infektionsutveckling, eller om man endast ska behandla vid kliniska tecken på infektion.
    Avseende behandlingsresultat vid diabetes och gangrän saknas publicerade data med undantag för doktor Jernbergers presente-rade material, samt det som kan läsas ur tidigare presenterade studier på diabetiker med fot-problem där gangränpatienter ingått.

    De resultaten överensstäm-mer väl med materialet från Norrköping, med en behandlings-tid upp emot ett år för att uppnå autoamputation och efterföljande sekundärläkning. Fram tills det finns prospektiva studier vid diabetes med gangrän, diagnostiska faktorer och resultat av försök till autoamputation, blir ställningstagande empiriskt och på basis av den symtomatologi och de förutsättningar som varje enskild pat med tågangrän bjuder. Man bör också beakta att indikationen för autoamputation och dess förutsättningar också påtagligt påverkas av tillgången till invasiv angiologisk intervention och aggressiv behandling av det ischemisk tillståndet som sådant.

Jan Apelqvist, Docent
Medicinkliniken, Lund

Referenser
• International Consensus of The Diabetic Foot
• Jan Apelqvist: The Diabetic Foot healing and costs 1998 Jan Apelqvist, Docent .
• Eneroth M, Larsson J, Apelqvist J: Deep Foot Infections in Patients with Diabetes and Foot ulcer, an untitity with different characteris-tics, treatments and prognosis. J of Diab. Compl. 1999;13:254-263.

Figur 2 Efter fem dagar har nekrosen ökat distalt men icke proximalt om den markerade gränsen.	Figur 3 Den plantara utbredningen av nekrosen skulle enligt gällande principer icke ge tillräcklig täckning med plantar hud vid en distal transmetatarsal framfotsamputation.
Figur 4 Gånggips med anläggs. Den döda vävnad ska imobiliseras i förhållande till vital vävnad annars uppstår sprickbildning i gränsen mot död vävnad och medföra infektion. Granulationstappar kan inte invadera död vävnad som rör sig.	Figur 5 Vid gipsbyte 6 veckor senare pågår mumifieringen. Det luktar väldigt illa, men det föreligger ingen invasiv infek
Figur 6 Gränsen mellan missfärgad hud och hud av normalt utseende har flyttat distalt, sannolikt beroende på en kraftig kärlnybildning som resultat av inflammationen.	Figur 7 En vecka senare faller stortån av. Amputationsytan lämnas orörd och skyddas endast mot uttorkning och huden skyddas mot fukt genom förband, som icke häftar vid såret.
Figur 8 Drygt 7 månader efter autoamputa-tionen och troligen ett år efter dubuten återstår endast ett liltet område för fortsatt epitelialisereing.	Figur 9 Fotens utseende 4 år senare. Ett klart bevis för att en kirurgisk amputation i detta fall aldrig skulle kunna ha lyckats på denna distala nivå.
Figur 10 Sedan autoamputationen har foten inte haft några komplikationer och fotsulan visar en jämt fördelad belastning på metatarsalhuvudena.	Figur 11 Med kniv och pincett avsåg en underläkare att ”rensa upp i såret”, vilket jag hindrade honom från. – ”Menar du, att jag ska lämna den där döda vävnaden i såret?” – ”Ja, snart är den genomvuxen av granulationer.
Figur 12 Två månader senare är såret nästan utfyllt med fina granulationer som skyddas mot uttorkning med vaselin på plastfilm format efter sårets form. Huden lämnas fri	Figur 13 Sista delen av såret håller på att täckas med normal hud. Obetydlig ärrbildning, fri från adherenser till underliggande ben, vilket lätt sker om man rensar bort döda rester av forna mjukdelar.