Rapport från SFD's vårmöte i Falun mars 2002.

Gerhard Brohall rapporterar från SFD's vårmöte i Falun. Under två dagar bjöds auditoriet på ett mycket intressant program. Mötet var välplanerat och blev trevligt genomfört i Johan Asplunds regi.

DIABETESFOTSÅR
är en allvarlig åkomma. Först ut var Jan Apelqvist från Malmö med helt färska ännu ej publicerade siffror från Skåne. Undersökningar har visat att 40% av de underbensamputerade överlever inte första året efter operationen

Den enskilt viktigaste orsaken till amputation är allvarlig infekton. Patienterna har ofta både en neurogen och en vaskulär skada. Sen tidigare vet vi att tåtryck mindre än 45 och ankeltryck mindre än 80 mm Hg är dåliga prognostika. Ofta är patienterna sjuka i många organsystem och vi löser inte problemet bara genom att amputera. Konservativ behandling kan ofta vara framgångsrik, siffror från Lund - MAS visade att hälften av pat äldre än 80 år läkte inom ett år. De invasiva åtgärdena är dock i ökande och man vågar sig allt längre distalt.

Non-invasiva undersökningar är ofta svårvärderade t.ex ankeltryck är ofta svårbedömt p.g.a stela kärl men stela kärl är en riskfaktor i sig. Ungefär 30% av patienterna i Lund-MAS undersökningen fick enbart konservativ behandling, medan 70% genomgick angiografi. Av de angiograferade genomgick 1/3 PTA, 1/3 kärloperation och 1/3 behandlades konservativt. De patienter som ej opererades utgjordes av grupper som hade för stor kärlskada perifert eller skulle förbli sängbundna oavsett operation. En relativt stor del av patienterna var också för sjuka för att opereras och ytterligare en grupp tackade nej till erbjuden operation.

Mer och mer PTA-ingrepp

Mats Hansen och Bo Westman båda från Falun, radiolog resp kärlkirurg, diskuterade därefter diagnostiska och terapeutiska möjligheter vid ischemiska diabetesfötter.

Vid angiografi får 57% av patienterna påverkan av njurvärdet. Många patienter blir i efterförloppet aldrig opererade, då de dels kanske saknar tillgängliga vener eller själva avböjer kärlkirurgisk intervention. Tydligt är att det görs mer och mer PTA ingrepp. Man har också funnit att lågmolekylärt heparin, till skillnad från waran, har positiv effekt på läkningen. Kärlkirurgen framhöll vidare att man bör vara aggressiv farmakologiskt med ASA, statiner, fragmin och metabol kontroll.

Årets vetenskapliga uppsats: Eva Rask, Umeå

Pristagaren för årets vetenskapliga uppsats Eva Rask från Umeå fanns på plats för att kunna redogöra för sin forskning. Hennes utgångspunkt var att det "metabola syndromet " i mångt och mycket liknar Cushings syndrom. Patienterna är vid båda syndromen t.ex bukfeta och har förhöjt blodtryck.

Första frågan var om samma bild även förelåg vad gäller cortisolomsättning. Bland de överviktiga som var med i undersökningen var dock S-cortisol inte ökat och inte heller kunde man finna någon ökad känslighet för CRH. Eva Rask fann att ju kraftigare man är, mätt i BMI, desto mer cortisol aktiveras i fettväven och desto mer utsöndras i urinen. Kanske denna ökade förmåga att aktivera cortisol i fettväven till en del kan förklara förändringarna vid metabola syndromet. Härefter utdelades en hel del priser till unga lovande forskare.

Carl Larsson-gården, Falun

F-B-Glukos eller postprandiellt
- vilket är viktigast? Mötets huvuddiskussion tog upp frågan; vilket blodsocker är viktigast fasteblodsocker eller postprandiellt blodsocker. Hannele Yki-Järvinen tog upp fördelarna med F-blodglukos som både hjälpmedel för diagnos och som mål för behandlingen.

Alla glukosmått korrelerar emellertid till progress. 2h-glukos är ett bättre värde för icke-diabetiker. Det är också ett bättre mått som riskfaktor för död. En HbA1c förhöjning korrelerar tiofallt till ökade mikrovaskulära tecken på kärlsjukdom och dubbelt till makrovaskulära komplikationer. Kanske att F-B-glukos bidrar mer till HbA1c än vad postprandiell glukosstegring gör. Om HbA1c sänks med 1% så sjunker hjärtinfarktrisken med 15%.

Att "jaga" fasteblodsocker är värdefullt men det kan leda till höga insulindoser ibland upp till 200 E/dygn. Höga insulindoser leder till viktökning varför H Y-J påminde om metforminets goda effekter bl a som medel att hålla vikten nere. Angående läkemedel slog hon ett slag för de gamla medlen glibenklamid och metformin som båda är minst lika effektiva och betydligt billigare än nyare preparat.

H Y-J sammanfattade sina synpunkter angående F-B-glukos; att hålla sig till F-B-glukos är både billigt och praktiskt. Med tanke på den stora mängd typ-2 diabetiker och den relativa läkarbrist som finns är

detta särskilt viktigt. Faste blodglukos är således enkelt, billigt, riskfritt och lättadministrerbart. Insulindosen kan titreras upp av en diabetessköterska till målvärdet 4-5 med ringa risk för hypoglykemi. Det är härigenom enligt Hannele Yki-Järvinen sammantaget det bästa glukosmåttet.

Postprandiellt glukosvärde

Knut Borch-Johnsen, som är epidemiolog i Köpenhamn, framhävde det postprandiell glukosvärdets förtjänsater.

OGTT är ett mått på blodsockret 2h efter glukosintag vilket inte är fysiologiskt men lätt att jämföra mellan olika studier. Det är också klart att OGTT inte idetifierar samma personer som F-B-glukos. Om man enbart väljer F-B-glukos missar man 30% av diabetikerna. Faste blodglukos är bättre på yngre och fetare medan OGTT är bättre på äldre och magrare individer. Vid en jämförelse mellan de båda glukosmåtten framkommer att 2h postprandiellt glukos mäter risken för dödlighet mycket bättre.

Inom IGT-gruppen finns individer med ökad risk för kardiovaskulär sjuklighet vilket inte finns inom IFG-gruppen i samma utsträckning. OGTT ger således extra information.. Knut Borch-Johnsen anser att man kan använda PPG-testet för diagnos i utvalda grupper där man särskilt tagit hänsyn till familjehistorien.

DIABETES OCH HJÄRTAT

Nästa programpunkt tog upp upp ämnet diabetes och hjärtat. Doc Klas Malmberg, Karolinska, presenterade resultat som visade att diabetiker är illa ute när det gäller kärlsjukdom och även så när det handlar om hjärtat. Av alla patienter som får hjärtinfarkt är 20% diabetiker.

På alla patienter med instabil coronarsjukdom bör man ta HbA1c eller F-blodglukos. En stor del av dessa patienter är dittills okända diabetiker eller IGT.

Man har också funnit att dödligheten på ett år är dubbelt så hög bland diabetiker jämfört med ickediabetiker. Av dem som fick AMI före 65 års ålder dog 13 % bland diabetikerna inom ett år jämfört med 5,3% bland icke-diabetikerna. Även om diabetiker får full behandling inklusive by-pass-operationen är dödligheten dubbelt så hög jämfört med ickediabetiker.

Medikamentellt får diabetiker ofta sämre behandliing än andra patienter trots att de har minst lika god nytta av skyddande mediciner. Om blodsockernivån hålls välkontrollerad helst normal förbättras fibrinolys, koagulation, endotelfunktion och vänsterkammarfunktionen. Sammanfattningsvis är således diabetesdiagnosen vanlig bland de hjärtsjuka och prognosen dålig. Här behövs mer samverkan mellan specialiteerna, nya enklare vårdprogram, mer metabolt tänkande.

Hjärtpatienter med diabetes

Glädjande nog kunde distriktsläkana Kalle Wallen och Britt Asplund från Falun därefter meddela auditoriet att de utremitterade hjärtpatienterna med diabetes togs väl om hand i öppenvården. Patienterna prioriterades, deras HbA1c , lipidvärden och blodtryck förbättrades också i genomsnitt. Man fann också att intensiteten i behandlingen ökat under senare år.

INSULINRESISTEN

Hans Lithell från Uppsala diskuterade insulinresistensen. Man har i Uppsala genomfört en longitudinell studie där man under trettio år följt 50-åriga män upp till 80 års ålder.

Det har därvid visat sig att att proinsulin kan vara ett användbart mått på insulinresistensen. Insulinkänsligheten mätt med clamp-teknik är dubbelt så hög hos aktiva män jämfört med de som huvudsakligen är stillasittande. Stillasittande personer har högre värde på proinsulin dvs lägre insulinkänslighet.

Vid proinsulinvärden över ett visst gränsvärde ökar risken för CHD och mortalitet påtagligt. Efter pensioneringen blev många män mer aktiva varvid proinsulin sjönk. De som var mest aktiva hade lägst mortalitet.

Varierande insulinresistens hos barn och vuxna.

Björn Zethelius och Johan Asplund visade hur insulinresistensen varierar under året hos både barn och vuxna. HbA1c är normalt 0,5% lägre sommartid. Insulinresistensen är alltså lägre från april till augusti.

Samma bild ses generellt över hela landet. Någon entydig förklaring till detta fenomen har inte stått att finna. Ökad fysisk aktivitet kan inte utgöra hela förklaringen. Säsongsvariationen i insulinkänsligheten är associerad till yttertemperaturen. Att höja innertemperaturen har inte visat sig verksamt. Kunskapen om säsongsvariationen gör att man får vara beredd att sänka insulindoserna under sommarmånaderna för att åter höja på hösten.

Olika vägar till sänkt insulinresistens

Fredrik Lönnkvist som hade det sista föredraget diskuterade oika vägar till sänkt insulinresistens. Det är i tidigare undersökningar tydligt visat att viktreduktion sänker insulinresistensen påtagligt. Både viktreduceran de kirurgi och livsstilsintervention minskar diabetesincidensen avsevärt och därmed risken för hjärtkärlsjukdom.

Han diskuterade därefter glitazonernas positiva effekter på lipolys, insulin- och proinsulinnivåer, glukosupptag i muskel och lever m.m. Nya angreppspunkter på problemet insulinresistens finns inom räckhåll och väntar på klinisk tillämpning.

Sammantaget
blev mötet en inspiration kring att vara ännu mer fokuserade kring att optimalt förebygga och behandla diabetesfotsår liksom det diabetiska hjärtat, oprimera hjärta och kärl samt fokusera på insulinresesistensen vid typ 2 diabetes.

Rapportör: Gerhard Brohall,

specialistläkare, Diabetescentrum,
SU Sahlgrenska, Göteborg
Svensk Förening för Diabetologi (SFD) tackar Johan Asplund för ett verkligt fint genomfört möte i Falun
wwwRed DiabetologNytt 20