Riktlinjer för egenmätning av blodglukos vid diabetes.

UK Prospective Study (UKPDS) och Diabetes Control and Complication Trial (DCCT) har övertygande visat nyttan av en förbättrad glykemisk kontroll för minskad utveckling av diabetiska komplikationer vid typ 2 respektive typ 1 diabetes, något som dock uppnås till priset av ökad risk för hypoglykemi. Egenkontroll av blodglukos anses som en förutsättning för att på ett säkert sätt uppnå en förbättrad glukoskontroll. I Nationella Riktlinjer för vård och behandling av diabetes mellitus rekommenderas egenkontroll av blodglukos för alla patienter med typ 1 diabetes, för insulinbehandlade patienter med typ 2 diabetes samt i vissa fall vid kost- och tablettbehandling av patienter med typ 2 diabetes.
Blodglukostestremsor förskrevs år 2000 till en kostnad av 423 miljoner kronor och under 2001 till en kostnad av 575 miljoner kronor i Sverige. Ungefärlig årskostnad per patient kan beräknas till 1600 kronor.
Blodglukosmätare för hembruk kostar från 0-150 kr och bekostas av patienten. Tillverkarna har stor möjlighet att styra förskrivningen av för samhället kostsamt testmaterial genom att vända sig direkt till patienten, via direktreklam, annonser i patienttidningar och på nätet, med erbjudanden om blodglukosmätare till ingen eller låg kostnad.
Svensk Förening för Diabetologi (SFD) har bildat en referensgrupp i syfte att tillsammans med Svensk Förening för Sjuksköterskor för Diabetes (SFSD) utarbeta rekommendationer för användandet av blodglukostester för olika patentkategorier.

Omvårdnad och behandling vid diabetes såväl som vid all sjukdom bör baseras på studier som visar den kliniska nyttan av åtgärden. Vid typ 1 diabetes har man kunnat visa ett samband mellan egenkontroll av blodglukos och glykemisk kontroll. För typ 2 diabetes finns observationsstudier som visar att ju större mängd blodglukostestremsor som expedierats till patienten under en period desto bättre glykemisk kontroll (HbA1c) uppnår patienten nästföljande period. Randomiserade kontrollerade studier (RCT's) av egenvård (Self-management training) vid typ 2 diabetes har på kort sikt (<6 mån) kunnat visa positiv effekt på glykemisk kontroll och ibland på riskfaktorer. Ett positivt samband mellan förbättrad glykemisk kontroll (mätt som sänkning av HbA1c) och egenmätning av blodglukos har däremot ej kunnat visas i RCT's för typ 2 diabetes. Glykemisk kontroll är dock ett vidare begrepp än förändring av HbA1c och studier som visar effekten av egenmätningar på hypoglykemifrekvens och livskvalitet saknas i stort sett. Det finns inte heller några långtidsstudier som studerat effekt av egenvård i stort och specifikt effekten på komplikationer och dödlighet.

Tillgång till testmaterial för kontroll av blodglukos har ansetts vara en viktig förutsättning för intensiv insulinbehandling med insulinpump eller multipla insulininjektioner vid typ 1 diabetes. Här har ett samband mellan egenmätning av blodglukos och glykemisk långtidskontroll kunnat visas. Dessutom har självkontrollerna ovärderlig betydelse för patientens egenbehandling i situationer där hot om akut hyper- eller hypoglykemi föreligger, såsom vid akuta infektioner, ändrad måltidsordning, resor över tidszoner, idrottsaktivitet och dylikt. Möjlighet till egen uppföljning av blodglukos med en god kunskap om aktuellt blodglukos är vidare en förutsättning för körkortsinnehav för bil och mc vid diabetes, ffa vid insulinbehandling. Detta gäller även vid vissa sporter såsom scuba-diving, med krav på särskilt dyk- och läkarintyg.

Vid typ 2 diabetes har pekats på blodglukostestningens fördelar vid aktiv egenvård och för uppföljning av viktiga livsstilsförändringar. Här behövs dock RCT's som visar att egenmätningar medför en förbättrad glykemisk kontroll. Vid insulinbehandling av typ 2 diabetes, då en ökad risk för hypoglykemi föreligger, torde behovet av egenkontroll i samband med annan sjukdom, ändrade vanor/aktiviteter eller i trafiken vara likvärdigt det vid typ 1 diabetes. Generellt är dock risken för hypoglykemi betydligt lägre än vid typ 1 diabetes.

Allmänna synpunkter på blodglukostestning:
All blodglukostestning skall genomföras med god teknik, resultatet skall tolkas och leda till ett lärande och eventuellt en åtgärd. Möjlighet till feed-back och stort utrymme för diskussion av egenmätningar från dagbok eller direkt från mätare bör ges i samband med återbesök hos läkare och diabetessköterska. I linje med sjukvårdens önskemål om aktivare egenvård och större patientansvar för sjukdomen bör i princip alla patienter med diabetes erbjudas möjlighet till självtestning av blodglukos under förutsättning att detta inkluderar utbildning i hur värden skall tolkas och åtgärdas. All blodglukostestning bör ske på grundval av en fråga som ska besvaras.

Typ 1 diabetes:
Behandling med insulinpump:
Mätning bör genomföras minst morgon och kväll samt vid behov i situationer med ändrad livsföring enligt faktaruta. Minimimätningarna syftar till undvikande av ketoacidosutveckling vid pumpfel. Om B-glukos är >13 mmol/L kontrolleras förekomst av U-ketoner, kontrolleras pumpen och patienten tillför extra snabbverkande insulin. Upprepade glukosprofiler med kontroll före måltid på kvällen samt ev. kl 02-04 arbetsdag resp helgdag ger god information om återkommande svängningar över dygnet. Glukosprofilerna utgör bas för förändring av grunddosering samt för uppföljning av genomförda förändringar. En blodglukosprofil bör utföras regelbundet (varannan vecka) även under stabilt sockerläge.

Behandling med multipla insulininjektioner:
Glukosprofiler som vid insulinpumpbehandling samt extra mätningar enligt faktaruta.

Faktaruta
Situationer med behov av tätare blodglukosmätning:
· Sjukdom, framförallt infektioner
· Resor, särskilt över tidszoner
· Ökad fysisk aktivitet (se även rubrik idrott).
· Ändrade arbetstider/skiftarbete
· Alkoholintag
· Bil-/MC-körning

Nyupptäckt diabetes:
Stort behov av lärande hur det egna insulinbehovet varierar i takt med återgång i vanliga aktiviteter och smekmånadsfas. Behov av att tryggt kunna experimentera. Tät feedback viktigt. Mätning 4-6 gånger dygn.

Vid planerandet av graviditet och vid graviditet:
Egenmätningar utgör basen för insulininställning och kravet på perfekt glykemisk kontroll. 4-6 mätningar / dygn.

Idrott:
Blodglukostestning före och efter fysisk aktivitet för anpassning av insulindoser och kolhydratintag. Vid långvarig (>60min) träning/idrottsprestation utförs blodglukostestning varje timme för tillförsel av extra kolhydrater.

Barn:
Under barns tillväxt ändrar sig insulinbehovet fortlöpande. Framför allt gäller det pubertetsåren då blodglukosläget ofta är labilt och svårinställt. Barn motionerar mer impulsivt och oregelbundet vilket ökar risken för insulinkänningar.
Också matintaget varierar. De minsta barnen är speciellt känsliga för lågt blodglukos och symptomen kan vara svåra att känna igen. Principerna för blodglukostestning överensstämmer med vad som gäller för vuxna med typ 1 diabetes. Alla patienter bör testa blodglukos morgon och kväll.
Morgonurinprov ger ibland nyttig information. Återkommande blodglukoskurvor bör göras för att ändra grundinställningen. Riktade prover under speciell tidpunkt på dagen kan utnyttjas och ersätta fullständig kurva. Därutöver föreligger ett stort behov av extrabestämningar av blodglukos för att kunna anpassa diabetesbehandlingen till ändringar i livsföring och för att uppnå optimal trygghet när det gäller risk för insulinkänning. 2-6 mätningar /dygn.

Egenmätning av ketoner:
Mätning av blodketoner kan vara aktuellt vid insulinpumpbehandling av patienter med typ 1 diabetes, hos vilka risken för hastig ketoacidosutveckling är stegrad, samt hos patienter med tidigare benägenhet för ketoacidos. Övriga patienter med typ 1 diabetes bör ha tillgång till urinketonstickor för kontroll i samband med höga glukosvärden, t ex vid akuta sjukdomar och feber.

Typ 2 diabetes:
Kost- och tablettbehandlad:
Absolut behov av egenkontroll föreligger ej då risken för hypoglykemi är betydligt lägre än vid insulinbehandling. Det finns däremot behov av egenkontroll för framtagande av underlag för individuellt val av bästa behandling. Blodglukostestning utgör en viktig del i egenvården och möjliggör för patienten att ta ansvar för sin sjukdom. Genom blodglukostestning lär sig patienten förstå hur kost och fysisk aktivitet påverkar blodglukos. Utrymme finns således för kontroll av blodglukos t ex före och efter fysisk aktivitet samt före och 1.5 timmar efter måltid. Egenkontrollerna ska ge möjlighet att följa tendenser - att följa en vald tidpunkt regelbundet och att regelbundet komplettera med blodglukosprofil.

Behandling med insulin eller med insulin och tabletter i kombination:
Behandlingen innebär större risk för hypoglykemi och därigenom finns ett behov av att kunna fastställa aktuellt blodglukosläge. t ex inför bilkörning. Egenkontroll är även väsentlig för diskussion med vårdgivare om rätt behandlingsval och för att kunna genomföra nödvändiga förändringar av insulindos. Blodglukostestning behövs vidare för att kunna tolka påverkan av ändrad livsföring, situationer av akut stress, infektion. 1-6 mätningar / dygn.
Tablettsvikt och ökat insulinbehov talar för sviktande egen insulinproduktion, vilket i princip medför risk för ketoacidosutveckling vid extrem belastning såsom kraftigare infektion, operation, allvarlig stress/sjukdom. Risk för större blodglukossvängningar och därigenom ökat behov av egenmätning av blodglukos, i synnerhet vid ändrad livsföring eller akut sjukdom (se faktaruta).

Graviditet: se typ 1 diabetes.

Idrott: se typ 1 diabetes.
Tablettbehandling med insulinsekretagog (sulfonylurea och glinid) innebär en ökad risk för hypoglykemi i samband med kraftigare fysisk aktivitet.

Typ 1 och typ 2 diabetes:
Synskadad:
Vid svårt synhandikapp bör patienten erbjudas blodsockermätare med talfunktion.

Fysiskt handikapp:
Fysiska handikapp som tex känselbortfall eller förlamning efter stroke, kan kräva professionell hjälp av diabetessköterskan för utprovning av anpassade hjälpmedel.

Egenmätning hos äldre:
Patientens psykiska och fysiska funktionsnivå snarare än kronologisk ålder avgör behovet av egenmätning. Även om patienten inte själv kan utföra testerna kan möjlighet till blodglukosmätning i hemmet innebära trygghet för anhöriga, t ex i händelse av hypoglykemi. Självtestning av B-glukos kan ingå som en väsentlig del av kommunens hemtjänst/ -sjukvård. Blodglukostestning kan utesluta hyper- eller hypoglukemi som orsak till trötthet, illamående eller andra symptom.

Antal blodglukosmätare per patient:
För vissa patienter finns behov av en extra mätare (som bekostas av patienten) att ha på resor, arbetsplatsen. Det torde dock inte finnas behov av fler än två mätare för någon patient. Hållbarhetstiden för glukosteststickorna kan bli svårare att hålla reda på för patienten med flera olika mätare på flera olika platser.

Aktiv uppföljning av testteknik och av patientens blodglukosmätare bör utföras årligen i samband med besök hos diabetessköterska eller vid behov i händelse av svängande blodglukosläge. Samma blodprov används för test av patientens mätare och HemoCue eller annan kvalitetssäkrad metod. Enligt ISO/DIS 15197 skall 95 % av mätvärdena avvika < 1,1 mmol/L för mätningar < 5,5 mmol/L och < 20 % för mätningar över 5,5 mmol/L.

Stor variation förekommer i det faktiska användandet av blodglukostestning hos patientgrupper med liknande behov/indikation (0-10/dag). Såväl ingen testning som överanvändning av teststickor kan vara problem att uppmärksamma. Patientens upplevelse av nyttan och det aktiva användandet av resultatet ska vara vägledande för antal tester.

Referenser:
United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Intensive blood glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). Lancet 1998; 352: 837-853

The Diabetes Control and Complications Trial. The effects of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus. New England J Med 1993; 329: 977-986

Nationella riktlinjer för vård och behandling vid diabetes mellitus. Socialstyrelsen. 1999.

Läkemedelsverket. Behandling av typ 2 diabetes. 2000; 11 (7).

Eliasson M. Läkartidningen 2000; 98: 2477

Nilsson P, Attvall S, Eriksson J. Läkartidningen 2000; 98; 2501-2502.

Norris SL, Engelau MM, Narayan KMV. Effectiveness of self-management training in type 2 diabetes. Diabetes Care 2001; 24: 561-587.

Kennedy L. Self-monitoring of blood glucose in type 2 diabetes: time for evidence of efficacy Diabetes Care 2001; 24: 977-978.

Harris MI. Frequency of blood glucose monitoring in relation to glycemic control in patients with type 2 diabetes Diabetes Care 2001; 24:979-982

Karter AJ et al. Self-monitoring of blood glucose levels and glycemic control: the Northern California Kaiser Permanente Diabetes registry. Am J Med 2001; 111:1-9

Referensgruppens deltagare:

För SFD:
Stig Attvall
Gunnar Carlgren
Jan Eriksson
Per-Olof Olsson
Eva Toft
Jan Åman

För SFSD:
Lena Insulander
Astrid Leide
Ewa Löfgren
Isabel Nazaar
Margareta Nilsson

Synpunkter skickas till eva.toft@ersta.se