Behandlingsalternativ vid insulinresistens ­ idag och imorgon

Fredrik Lönnqvist. Docent vid Institutionen för Medicin, Huddinge
sjukhus Medicinsk chef,
Biovitrum, Stockholm
Fredrik.Lonnqvist@biovitrum.com

Kraftigt ökad risk för hjärtkärlsjukdom

Riskerna med typ 2 diabetes har under en lång följd av år varit kraftigt underskattade. Typ 2 diabetes innebär dock att risken för hjärtkärlsjukdomar liksom för tidig död är kraftigt ökad. En prospektiv studie på amerikaner som var mellan 55 och 64 år vid början av 70-talet har visat att den förväntade återstående livslängden hos individer med diabetes var åtta år kortare än hos icke-diabetiker.

Bilden var densamma bland såväl män som kvinnor (Gu K, et al, Diabetes Care 1998;21:1138-1145). Det finns ett flertalet orsaker till den markanta riskökningen vid typ 2 diabetes. Till att börja med har typ 2 diabetes under en lång följd av år primärt betraktats som ett insulinbristtillstånd, trots att huvuddelen av alla typ 2 diabetiker faktiskt har förhöjda cirkulerande insulinnivåer initialt, och att insulinbristen därmed är relativ (i förhållande till de ökade behoven) snarare än absolut.

Hos individer med nedsatt glukostolerans som senare konverterar till typ 2 diabetes finner man mycket riktigt också att flertalet (54%) både är insulinresistenta och har en insulinsekretionsdefekt. Hos ytterligare 29% av dessa individer är insulinresistens den helt dominerande underliggande orsaken, medan endast 16% av dessa tillstånd primärt kan tillskrivas insulinsekretionsdefekter (Haffner s et al, Circulation 2000;101:975-980).

Historiskt sett har behandlingen av typ 2 diabetes utifrån dessa fynd inte varit optimal. Dessutom är ju

typ 2 diabetes normalt sett inte ett isolerat problem utan en av flera delkomponenter i det metabola syndrom som även omfattar bukfetma, leversteatos, dyslipidemi, hypertoni, endottelcellsdysfunktion, ökad trombosrisk samt ökad inflammatorisk aktivitet med förhöjd risk för ateroskleros och kranskärlssjukdomar som följd.

Det första målet

vid behandling av typ 2 diabetes - och då särskilt insulinresistens - är att åstadkomma positiva livsstilsförändringar med fokus på bättre mat och ett rörligare liv, utifrån rådande individuella förutsättningar.

Att denna typ av förändringar faktiskt ger positiva effekter på sjukdomsutvecklingen har klart kunnat visas i ett par relativt färska, mycket uppmärksammade interventionsstudier som presenterats under det senaste året. Den första av dessa var en finsk studie på 522 individer med nedsatt glukostolerans (IGT) som följdes upp under drygt tre år. Hälften av individerna fick råd och hjälp med ökad fysisk aktivitet, kostförändringar samt viktreduktion (3.5 kg jämfört med 0.8 kg i placebogruppen).

Dessa åtgärder resulterade i att endast 11% av individerna i interventionsgruppen fick diabetes jämfört med 23% i kontrollgruppen (p<0.0001) (Tuomiletho J et al. N Engl J Med 2001;344:1343-1350). Likartade resultat erhölls även i den andra studien, Diabetes Prevention Program, som likaledes avsåg att studera effekten av livstilsinterventioner vid nedsatt glukostolerans (N Engl J Med 2002;346:393-403).

Den kumulativa diabetesincidensen var, efter 4 års uppföljning, avsevärt lägre i den behandlingsgrupp som blivit föremål för livstilsintervention jämfört med både kontrollgruppen och den grupp som istället behandlats med metformin. Även om dessa resultat är mycket uppmuntrande bör det understrykas att interventionsgruppen krävde relativt stora resurser och att det, i det dagliga kliniska arbetet, därför inte alltid är lika lätt att nå dessa mål.

Icke desto mindre ger resultaten från de båda studierna tydlig signaler om betydelsen av viktreduktion och ökad fyssik aktivitet för att förbättra insulinkänsligheten samt minska risken för att utveckla diabetes och förvärra en redan befintlig typ 2 diabetes.

SOS-studien

Denna slutsats stärks dessutom ytterligare av den svenska SOS-studien där 346 obesa patienter inplanerade för överviktskirurgi jämfördes med matchade obesa individer som istället erhöll sedvanlig överviktsuppföljning med försök till livstilsintervention. De individer som genomgick överviktskirurgi gick ned 31 kg i vikt, från en initial nivå kring 120 kg.

Åtta år senare låg vikten fortfarande 20 kg under utgångsvikten. Vikten i kontrollgruppen var som jämförelse väsentligen oförändrad under hela uppföljningsperioden. Den viktnedgång som sågs efter överviktskirurgi resulterade i en dramatisk minskad risk för utveckling av typ II diabetes, med ett odds ratio på 0.16. Förvånande nog, så hade viktnedgången däremot inte någon långsiktig effekt på risken för hypertoni - något som blivit föremål för ytterligare, nu pågående, studier (Sjöström CD et al, Hypertension 2000;36:20-25). I linje med ovanstående fynd rörande sambandet mellan viktnedgång och minskad diabetesrisk skulle man rimligen kunna förvänta sig att ett obesitasläkemedel som ger en kraftig viktnedgång också skulle kunna kunna användas för att förebygga och behandla typ 2 diabetes. Studier med orlistat har förvisso också givit en del positiva effekter i denna riktning, även om effekterna varit relativt blygsamma - något som dock säkert kan förklaras av den begränsade viktsreducerande effekt som erhålles med orlistat.

Den farmakologiska behandlingen

av typ 2 diabetes baseras annars alltjämt på ett begränsat antal terapiprinciper; insulinsubstitution, insulinsekretagoger (sulfonylurea och meglitinider), hämmare av det gastrointestinala glukosupptaget (alfa-glukosidashämmare), metformin samt sedan ett par år tillbaka också tiazoledindionerna (PPAR gamma agonister).

Därutöver har flera mycket lovande läkemedelskandidater som t ex kombinerade PPAR gamma/alfa agonister, DP IV inhibitorer, GLP-1 analoger samt 11bHSD1 inhibitorer, hunnit en bit på vägen. Det lär dock dröja minst ett par år till innan de första av dessa nya terapialternativ kommer att finnas tillgängliga för kliniskt bruk. Av de nu befintliga terapialternativen är det enbart metformin och tiazoledindionerna som har några egentliga effekter på insulinkänsligheten.

Metformin

Metformin är en biguanid och har som läkemedelsprincip en mycket lång historia. De första guaniderna användes redan under medeltiden, och extraherades ur den franska liljan.

Metformin utvecklades redan 1957 och har länge varit ett terapialternativ i Europa men nådde inte den amerikanska marknaden förrän vid mitten av nittiotalet.

Det egentliga genombrottet kom först med publiceringen av UKPDS 1998, när man i en subgrupp på 342 obesa diabetiker såg en signifikant lägre totalmortalitet (36%) och diabetesrelaterad död (42%) jämfört med den patientgrupp som erhöll sk konventionell behandling. Någon signifikant minskad mortalitet sågs däremot inte i de betydligt större behandlingsgrupper i UKPDS som behandlats med insulin alternativt sulfonylureabehandling, trots en väsentligen likvärdig blodglukoskontroll (Diabetes Care 1999;22:S27-S31).

Väl att märka var dock den studerade metformingruppen relativt liten, varför det känns angeläget att dessa positiva fynd bekräftas i någon av de morbiditets/mortalitetsstudier som nu pågår. Icke desto mindre har dessa fynd rörande metformin från UKPDS redan orsakat något av ett paradigmskifte inom diabetesbehandlingen och haft stor betydelse för dagens behandlingsrekommendationer vid typ 2 diabetes i såväl Europa som USA.

Den glukossänkande behandlingen med metformin är dosberoende (Garber AJ et al, Am J Med 1997;102:491-497) och i stort sett likvärdig med sulfonylureabehandling, med en reduktion av HbA1c på 1-2% i doser upp till 2.5 g/dag. Verkningsmekanismen har fram till helt nyligen varit oklar, det finns nu dock starka belägg för att metfomin verkar genom aktivering av AMP-aktiverat proteinkinas (AMPK), något som skulle kunna förklara läkemedlets pleiotropa effekter (Zhou et al, J Clin Invest 2001;108:1167-1174).

Metformin verkar framför allt genom att minska den hepatiska glukosproduktionen. Dessutom minskar metformin troligen också leverns fettinnehåll, med positiva effekter på insulinkänsligheten som följd (Lin HZ, Nature Med 2000;6:998-1003). Ett problem med metformin, liksom med samtliga övriga terapialternativ som funnits att tillgå under de senaste deccenierna, är dock att effekten på glukosnivåerna inte kvarstått vid längre tids behandling. Efter 9 års behandling hade mindre än 20% av de behandlade patienterna i UKPDS alltjämt ett HbA1c under 7%, medan knappt 50% uppnådde detta behandlingsmål vid studiens start (JAMA 1999;281:2005-2012).

Tiazoledindioner (glitazoner)

Thiazoledinedionerna verkar genom att aktiverar intranukleära PPAR gamma receptorer, vilket i sin tur leder till förändringar i genuttrycket av en rad olika gener med central betydelse för regleringen av insulinkänsligheten. Detta leder i sin tur till effekter på glukostransport, glukosupptag, fettsyreupptag samt fettcellsdifferentiering, vilka sammantaget leder till förbättrad insulinkänslighet och glukoskontroll.

I nuläget finns endast två godkända tiazoledindioner tillgängliga för behandling av typ 2 diabetes, även om ytterligare PPAR agonister befinner sig under utveckling. I USA har tiazoledindionerna godkänts för såväl monoterapi som kombinationsbehandling, i Europa endast för oral kombinationsbehandling. De studier som legat till grund för dessa godkännanden har utförts på helt olika patientpopulationer, särskilt vad avser metabol kontroll, varför det är svårt att avgöra om något av dessa läkemedel skulle vara mer effektivt än det andra.

Detta får således framtida, direkt jämförande studier utvisa. Thiazoledindionerna förefaller dock inte ge större blodglukosssänkningar än metformin eller sulfonylurea, åtminstone inte vid behandlingstider på upp till ett år. Följdaktligen är vi fortfarande i de allra flesta fall alltjämt hänvisade till kombinationsbehandling för att uppnå normal, eller åtminstone en någorlunda tillfredställande, glukoskontroll. Undantaget är möjligen mycket tidig och/eller lindrig typ 2 diabetes där kostbehandling och/eller monoterapi kan vara tillräcklig, åtminstone initialt.

Intressant observation

En mycket intressant, men tidig, observation i sammanhanget är att det finns data som talar för att thiazoledinedionerna skulle kunna ge en långsiktigt bättre blodglukoskontroll än övriga tillgängliga behandlingsalternativ. Den senare hypotesen grundas fr a på data från öppna extensionsstudier (NP Jones et al, Diabetes Reasearch and Clin Practice, 2000;50:S63), med de reservationer som detta innebär.

Inom en snar framtid kommer dock ytterligare information från en direkt jämförande långtidsstudie mellan rosiglitazone, metformin och sulfonylurea (ADOPT) att presenteras. Kanske kommer dessa interimsdata att ge ytterligare besked om huruvida den tidigare hypotesen håller eller ej. Utifrån djurexperimentella data har det dock tidigare spekulerats i att tiazoledindionerna eventuellt skulle kunna ha §-cellsprotektiva effekter, möjligen som en följd av minskad lipotoxicitet även om antiinflammatoriska komponenter inte heller kan uteslutas. Tiazoledindionerna har, som grupp, dessutom tillskrivits flera andra intressanta metabola effekter vilka potentiellt sett skulle kunna vara av intresse för att minska de kardiovaskulära riskerna vid typ 2 diabetes.

Likheter och skillnader

mellan metformin och tiazoledindionerna Gemensamt för metformin och tiazoledindionerna är att båda förbättrar den metabola kontrollen utan att stimulera insulinutsöndringen. Det finns dock vissa avgörande skillnader mellan deras verkningsmekanismer. Metformin verkar fr a genom att minska den hepatiska glukosproduktionen, även om en minskning av leverns lipiddepåer sannolikt också bidrar till effekten. Däremot förbättrar metformin sannolikt inte det perifera glukosupptaget annat än vid dålig metabol kontroll. Effekten på glukosupptaget är i det senare fallet sannolikt sekundär, som följd av den minskade gluotoxiciteten, snarare än primär.

Tiazoledinedionerna verkar däremot primärt genom att förbättra det perifera glukosupptaget, inte bara via direkta fettvävseffekter utan därtill genom sekundära, positiva effekter på glukosupptaget i skelettmus kulatur och lever. I clampstudier har rosiglitazonbehandling resulterat i en markant ökad insulinstimulerad glukosmetabolism (+ 68%). Denna ökning är sannolikt till stor del medierad via en minskning av de cirkulerande fettsyrenivåerna samt ett minskat triglyceridinnehåll i levern (Mayerson et al, Diabetes 2002;51:797802). Detta innebär inte bara att mekanismerna bakom effekterna av metformin respektive tiazoledinedioner inte bara är olika utan dessutom komplementära. Detta kan ha stort värde vid kombinationsbehandling av typ 2 diabetes, dels för att optimera blodglukoskontrollen men också för att reducera de kardiovaskulära riskerna maximalt.

Om man vidgar jämförelsen mellan dessa båda behandlingsprinciper så är det uppenbart att båda behandlingsprinciperna har unika förtjänster men också vissa brister. Inget av dessa terapialternativ ger t ex bättre glukoskontroll än övriga tillgängliga terapialternativ. Däremot förbättrar tiazoledindionerna inte bara den perifera insulinkänsligheten med nästan 100% (Hällsten et al, personal communication) utan reducerar dessutom de cirkulerande insulin- och proinsulinnivåerna markant (Charbonnel B et al 1999;48:A114).

Sänkta proinsulinnivåer på uppemot 30% är något som potentiellt sett kan vara av betydelse både för att skydda och bevara §-cellerna, men kanske också för att minska den kardiovaskulära risken. Det har nyligen rapporterats att proinsulin är en riskfaktor för insjuknande och död i kranskärlssjukdom, oberoende av andra kardiovaskulära riskfaktorer (Zethelius et al, Circulation 2002;105:2153-2158). Metformin har inte några motsvarande effekter på insulin och proinsulin (Cusi & de Fronzo, Diabetes Reviews 1998;6:89-131), men kan givetvis stödja sig på data från UKPDS i den senare frågan.

Också sänkningen av de fria fettsyrenivåerna är mer utttalad vid behandling med tiazoledinedioner än med metformin. Medan de förra sänker de cirkulerande FFA-nivåerna med upp till 30%, är effekterna av metformin på FFA relativt obetydliga (Cusi & de Fronzo, Diabetes Reviews 1998;6:89-131). Å andra sidan har de små, men signifikant positiva, effekterna på LDL kolesterol (-5 to -10%) och triglycerider (-15 to -25%) varit mer entydiga med metformin (Cusi & de Fronzo, Diabetes Reviews 1998;6:89-131) än med tizoledinedionerna där HDL-nivåerna visserligen synes stiga med upp till 20%, men där nivåerna av LDL kolesterol snarast synes öka något och effekterna på triglycerider vara obefintliga eller relativt små. Oavsett val av diabetesbehandling, torde åtminstone förhöjda kolesterolnivåer hos en patient med typ II diabetes i flertalet fall kräva parallell farmakologisk intervention, varför det viktigaste i detta sammanhang är att undvika negativa lipideffekter som följd av diabetesbehandlingen.

Det finns i dagsläget inte några starkare belägg för att vare sig metformin eller tiazoledindioner har någon större effekt på blodtrycket. I två större placebokontrollerade, 6 månader långa, metforminstudier på 143 respektive 165 patienter sågs inga som helst effekter på vare sig systoliskt eller diastoliskt blodtryck. Inte heller de studier som hittills publicerats med tiazoledindioner

har givit några säkra hållpunkter för att blodtrycket skulle påverkas i positiv riktning.

Under senare år har ett ökat intresse riktats mot koagulationssystemets och inflammatoriska faktorers roll för utvecklingen av kardiovaskulära sjukdomar, inte minst då trombossjukdomar och ateroskleros. Det finns såväl experimentellt stöd som flera surrogatparametrar som indikerar att såväl metformin som tiazoledindioner skulle kunna minska trombosrisken. Båda sänker PAI-1 nivåerna samtidigt som fibrinolysen ökar (Cusi & de Fronzo, Diabetes Reviews 1998;6:89-131). Metformin har dessutom rapporterats minska trombocytaggregationen och blodets viskositet.

Tiazoledindionerna minskar å andra sidan den inflammatoriska aktiviteten, vilket bl a återspeglar sig i lägre CRP-nivåer och en hämning av TNFalfa-aktiviteten i fettväv (Ryden M et al, J Biol Chem 2002;277:1085-1091). Därtill finns det djurexperimentella data som talar för att tiazoledindionerna minskar den oxidativa stressen, förbättrar endotelcellsfunktion samt minskar proliferationen av glattmuskelcellerna i kärlväggen. Sammantaget skulle dessa faktorer kunna vara av betydelse för aterosklerosutvecklingen, något som dock återstår att visa i de nu pågående morbiditets- och mortalitetsstudier där också tiazoledindioner ingår.

Både metformin och tiazoledindioner har som tidigare nämnts ovan även oönskade sidoeffekter. Metformin kan således ge gastrointestinala biverkningar i form av diarreer, magont och illamående. Dessutom är metformin kontraindicerat vid nedsatt njurfunktion samt andra allvarligare tillstånd som är förknippade med ökad risk för laktatacidos - en allvarlig men mycket ovanlig biverkan vid metforminbehandling. Däremot ger metformin till skillnad från tiazoledinedionerna inte någon viktuppgång. Viktuppgången vid behandling med tiazoledinedioner har i genomsnitt legat på 4-5 kg, såväl vid monoterapi som vid kombinationsbehandling. Viktuppgången torde till viss del sammanhänga med vätskeretentionen, men beror till största delen på en ökad upplagring av subcutant fett.

Hittills tillgängliga data talar dock för att viktuppgången dels planar ut inom 12-18 månader, dels att den viscerala fettmassan snarare minskar och att leverns fettinnhåll faktiskt minskar relativt drastiskt, med 40% på 3 månader (Mayerson et al, Diabetes 2002;51:797-802). Ovannämnda vätskeretention, vilken i sin tur också resulterar i en ökad förekomst av perifera ödem samt något lägre Hb-värden, har bidragit till att förskrivningen av tiazoledindionerna alltjämt är relativt strikta reglerad i Europa, där de endast får användas för kombinationsbehandling med metformin eller sulfonylureapreparat på överviktiga typ 2 diabetiker.

Nuvarande restriktioner omfattar således monoterapi liksom kombinationsbehandling med insulin. Dessutom är behandling av patienter med hjärtsvikt idag kontraindicerad, mot bakgrund av risken för vätskeretention. Resultaten av de nu pågående kontrollerade, kliniska långtidsstudierna med tiazoledindioner kommer att bli avgörande för i hur stor omfattning dessa läkemedel kommer att användas i framtiden. En ökad förståelse kring de mekanismer som leder till vätskeretention är av stor betydelse.

Framtidens diabetesläkemedel ­ några exempel

Den läkemedelsgrupp som sannolikt står näst i tur att godkännas är de nya PPAR agonisterna. Rosiglitazon och pioglitazon är båda PPAR gamma agonister med relativt blygsamma lipideffekter. De PPAR agonister som nu är under utveckling av bl a AstraZeneca, BristolMeyersSquibb och NovoNordisk är samtliga sk "dual PPAR agonists" med parallella effekter på PPARgamma och PPARalfa.

Det sistnämnda innebär att dessa läkemedel, utöver den förbättrade insulinkänsligheten, också har mer potent lipidsänkande effekter av samma typ som fibrater, som också är PPARalfa agonister. Bättre lipidsänkande effekter torde dock inte ensamt räcka som argument för att försvara en framstående plats i terapiarsenalen. Lika viktigt blir det givetvis om riskerna för vätskeretention och viktuppgång är lägre än med befintliga PPARgamma agonister, samt givetvis också om den blodglukossänkande effekten skulle vara mer bättre än annan tillgänglig terapi. Svaren på dessa frågor torde bli tillgängliga relativt snart eftersom flera "dual PPAR agonists" redan befinner sig i fas III prövningar.

En helt annan typ av diabetesläkemedel som också kan förväntas nå fas III inom en inte alltför avlägsen framtid är GLP-1 analogerna samt dipeptidylpeptidas IV (DP IV) inhibitorerna. Skälet till de diskuteras som en grupp är att verkningsmekanismen är gemensam. GLP-1 frisätts från tarmslemhinnan i samband med måltid och stimulerar insulinfrisättningen från beta-cellerna, samtidigt som glukagonfrisättningen hämmas utan risk för hypoglykemier. Indirekt leder den ökade insulinfrisättningen och den förbättrade glukoskontrollen dessutom till lägre cirkulerande insulinivåer och en förbättrad insulinkänslighet. Dessutom hämmar GLP-1 magsäckens tömning och ger därmed också en ökad mättnad efter måltid.

I en nyligen publicerad 6 veckor lång studie visades att principen också fungerar hos människa samt att kontinuerlig GLP-1 infusion inte bara leder till påtagligt förbättrad glukoskontroll (HbA1c sjönk från 9.2% till 7.3%) utan dessutom till lägre insulinnivåer, lägre FFA-nivåer, påtagligt förbättrad insulinkänslighet samt en viktnedgång på 3 kg (Zander et al, Lancet 2002;359:824-830).

Problemet är dock att naturligt förekommande GLP-1 har en halveringstid på 2-3 min, och att också de långverkande GLP-1 analoger som utvecklats måste administreras subcutant. Av detta skäl har en stor del av intresset kring GLP-1 som verkningsmekanism istället fokuserats kring orala DP IV inhibitorer som hämmar det enzym som bryter ner GLP-1. Därigenom kan effekterna av GLP-1 på §-cellerna förlängas och därmed förstärkas. Helt nyligen publicerades den första fas II studien med en DP IV hämmare utvecklad av Novartis. Denna 4-veckorsstudie bekräftade att verkningsmekanismen fungerar också vid typ 2 diabetes hos människa.

Det är väl känt att kortisol inducerar insulinresistens och att Cushing´s syndrom i flera avseenden leder till en klinisk bild som liknar det metabola syndromet. Att minska omvandlingen från inaktivt kortisol till aktivt kortisol i vävnader av central betydelse för insulinkänsligheten kan således vara ett annat sätt att angripa insulinrestens på. Denna konvertering regleras i bla fettväv och lever av ett specifikt enzym, 11-§HSD1. Genom att hämma detta enzym kan således de lokala kortisoleffekterna i insulinresistenta vävnader hämmas, varigenom insulinkänsligheten ökar samtidigt som även andra metabola parametrar kan påverkas positivt.

Att konceptet är högintressant visades nyligen i Science där möss som överuttryckte detta enzym i fettväven bl a karakteriserades av insulinresistent diabetes, bukfetma, dyslipidemi, överätning samt nedsatt energiomsättning (Masuzaki et al, Science 2001;294:2166-2170). Hos möss som saknar den akttuella genen ses istället motsatta, positiva effekter på insulinkänsligheten. Överviktiga individer förefaller vidare ha förhöjda nivåer av detta enzym i fettväv. Dessutom har en oselektiv 11beta HSD hämmare rapporterats ge förbättrad insulinkänslighet hos friska försökspersoner. Biovitrum har relativt nyligen utvecklat en selektiv 11§-HSD1 hämmare som nu sedan några månader tillbaka befinner sig under klinisk utveckling.

En annan potentiell framtida behandlingsmekanism som rönt stor uppmärksamhet är adiponectin som är ett protein som enbart uttrycks i fettceller. Nivåerna av detta protein är 30-40% lägre hos obesa individer. Djurdata har visat att intravenös adiponectinbehandling, med endera fullängdsproteinet i sig eller ett större fragment av detsamma (Famoxin), leder till ökad fettsyreoxidation i skelettmuskulatur, lägre cirkulerande FFA- och triglyceridnivåer, viktnedgång samt förbättrad insulinkänslighet (A Saltiel, Nature Med 2001;7:887-888). Den första kliniska studien planeras starta inom de närmaste månaderna.

Insulinresistens och typ 2 diabetes ­ några slutord inför framtiden

Trots bred klinisk erfarenhet och en mångårig högkvalificerad och intensiv forskning inom typ 2 diabetes kvarstår detta område som en av våra mest angelägna utmaningar inför framtiden. Med den snabbt anstormande global fetmaepidemin kommer vi också att få allt fler diabetesfall i allt yngre åldrar. Därmed finns en uppenbar risk att också hjärtkärlsjukdomar och andra diabeteskomplikationer snabbt kommer att öka. Det är därför angeläget att vi, parallellt med behandlingen av manifest diabetes, ägnar lika mycket kraft åt förebyggande åtgärder, inte minst i yngre åldrar.

Det är angeläget att inför framtiden se mer till helheten än till enskildheterna och ge övervikt, fysisk inaktivitet och nedsatt glukostolerans en betydligt större uppmärksamhet än idag. Det är dessutom viktigt att vi ser till både insulinresistens och beta-cellsdysfunktion vid utvecklingen och behandlingen av typ 2 diabetes. Vi måste också eftersträva att påbörja våra behandlingsinsatser långt tidigare och med större intensitet än idag. Endast därigenom kan vi bibehålla en god glukoskontroll över längre tidsperioder och förhindra utvecklingen av hjärtkärlsjukdomar och andra komplikationer, som annars snart kommer att kunna anta epidemiska proportioner.

Fredrik Lönnqvist