Öppenvårdsstipendium

  Det Diabetologiska Öppenvårdsstipendiet 1999 à 25.000 kr tilldelas Catharina Rosengren, Vällingby. Här följer hennes projektbeskrivning.

Verksamhet
   Vårdalliansen är den största privata vårdcentralen i Västerort. Verksamheten startades redan 1988 och var då den första privata vårdcentralen i Sverige. Det är ungefär 19000 patienter inskrivna på vårdcentralen. Befolkningsunderlaget är äldre. Vi är 24 personer som arbetar, varav 6 husläkare.Vi har husläkarmottagning, distriktssköterskemottagning, diabetesmottagning, barnavårdcentral, mödravårdcentral och sjukvård i hemmet.

Diabetesmottagningen har alltid varit en central punkt för verksamheten. När jag började 1991 var det ungefär 50 patienter inskrivna. Idag finns 450 patienter inskrivna och antalet ökar för varje vecka. Vi följer WHO: s och Nationella vårdprogrammet för diabetesvårds uppsatta mål. Jag arbetar mycket självständigt, med ett stort ansvar gentemot patienten.

    Jag beställer prover innan besöket för att kunna kontrollera sockerläget och diskutera provsvar och behandling. Under ett besök med en patient med typ 2 diabetes går jag igenom kost, motion, vikt, rökning, självtester, senaste ögonkontroll, och fotinspektion. Jag tar blodtryck liggande och stående och genomgång av ev mediciner. I samråd med patientens husläkare sätts medicinering in.   

    Jag är lyhörd för ev förändringar i puls, ev smärtor i bröstet mm. Jag försöker få en helhetssyn av patientens behov och problem. Vid övervikt läggs en viktreduktionsplanering in, där patienten kommer för uppföljande besök och viktkontroller. Vid typ 1 diabetes, är det samma innehåll i besöket som typ 2, men där ingår kontroll av stickteknik, inspektion av stickställe, frekvens av känningar och ev andra problem med insulinbehandling.

Insulindosjusteringar.
Vid patologiska provsvar avseende lipidrubbningar, mikro-albuminuri mm och patologiska bltr mm får patienten alltid tid hos sin husläkare för kontroll.

Insulinstart
    Under våren -99 har 7 patienter satts in på insulin med undervisning i diabetes, effekter av insulinbehandling,självtest av blod, hur insulinpennan fungerar, stickteknik mm, mm till att de själva kan sköta sin insulinbehandling. Där kanpatienten få extra stöd av vår personal i ”sjukvård i hemmet”, om patienten känner sig osäker. De gör hembesök för att kunna stötta patienten vid de första injektionerna i hemmet. När patienten känner sig säker har vi täta telefonkontakter med rapportering av blodsockervärden och dosjustering sker.

    Det är mycket information i förebyggande hälsovård, där patientens egen livskvalitet styr informationen. Varje patient är listad på någon av de 6 husläkarna på mottagningen. De är alla specialister i allmänmedicin. Deras namn är Ryszard Banach, Hillewi Blom-Pfeiffer, Rein Usyav, Maria Hagert, Mats Boström och Merja Helnius- Aronsson. Vi har ett mycket gott samarbete och vid akuta problem kan de ofta ta emot patienten samma dag. Patienterna träffar sin husläkare minst en gång/år för diabeteskontroll.

Närhet och samarbete
    Jag har nära samarbete med fotterapeuten som finns i samma hus. Jag ser till att patienterna kommer på sina ögonkontroller. I läkarhuset där Vårdalliansen ligger, finns ögonmottagning med ögonbottenfotografering, ortopedmottagning och urolog i samma hus. Dit skickas remisser för kontroller och ortopeden får många remisser för bedömning av fotbäddar och bekvämskor.Vi anlitar också vår distriktsdietist där vi har ett gott samarbete. Hon finns på en annan vårdcentral.

Egna meriter
    Under årens lopp har jag gått flertalet utbildningar inom diabetes, både i de olika läkemedelsföretagens regi och inom LUCD.Jag har läst 20 p i diabetesvård.Jag har tidigt innan det Nationella Vårdprogrammet kom skrivit ett Vårdprogram på mottagningen.Jag har också skrivit ”individuell överenskommelse”, där jag hoppas att patienten mål/planering tillsammans meddiabetesansvariga åskådliggörs bättre.

Utbildning på vårdcentralen
   Sedan ett år tillbaka har jag startat en ”Diabetesskola” där nya patienter ochnydebuterade patienter får undervisning i grupp. Det är upplagt så att första lektionen föreläser jag om diabetessjukdomen, lite fysiologi, komplikationer, motion, rökning. Vi diskuterar sedan vad man själv kan göra för att kunna sköta sin sjukdom, utifrån egna förutsättningar. Vi pratar också om egna mål. Dietisten kommer andra lektionen och hon har riktat in sig på fibrernas betydelse för blodsockernivåerna.Det tredje undervisningstillfället föreläser fotterapeuten samt vi ser videoprogram om diabetesfötter. Efter det har vi gruppdiskusion utifrån filmen.Jag planerar att utöka med ytterligare ett undervisningstillfälle där självtest samt egenvård blir ämnet för gruppen.

Planerad aktivitet/Önskemål
    Jag planerar att starta en XXL-gympa för överviktiga patienter. Där ska jag försöka samarbeta med sjukgymnaster-gym som finns i området.

Utveckling av diabetesverksamheten
    Jag har tillsammans med distriktssköterskorna gått utbildning i VIPS modellen för att kunna utveckla kvalitetsäkringsarbetet. Jag har några ”standards” klara, men de har inte använts i mitt arbete ännu. Jag hoppas kunna börja med det under våren.
    Vårdalliansen har varit med i registreringen till ”Nationella diabetesregistret ”sedan det startades 1996. Jag ser det som en positiv del av kvalitetsäkringsarbetet.

    Statistiskt sett ligger patienterna på Vårdalliansen bra till i sina värden i jämförelse med andra vårdcentraler. Jag ser fram mot uppgifterna från 1998 års registrering när det ärsammanställt, då kan jagjämföra siffrorna från föregående år och få ”feed-back” på mitt arbete. Då kan jag utveckla diabetesmottagningens inriktning kommande år.
    Primärvården blir tungt belastat eftersom landstinget för över mer arbetsuppgifter och utredningar av patienterna på läkarna i primärvården. Tiden blir mindre och mindre för t ex diabetespatienterna. Då behövs diabetessjuksköterskan som ”spindeln i nätet”. Hon har en mycket aktiv roll- och är en ”eldsjäl” och stöd för diabetespatienterna!

Egna erfarenheter
    Jag har några patienter som kommit till mig från andra vårdcentraler/eller skött sin diabetes själva. Dessa patienter har fått ökade insulindoser/ökat själva, samtidigt som kraftig viktuppgång skett. Kliniskt kan man misstänka ökad insulinresistens. Patienterna har mått mycket dåligt och jag har tillsammans med patientens läkare börjat minska insulindoserna. Jag skulle vilja beskriva 2 patientfall där jag vill visa hur diabetessköterskan i öppenvård kan hjälpa patienter till en optimalare diabetesbehandling och ett bättre allmäntillstånd/livskvalitet.

Fall 1
    Man invid pensionen med typ 2 diabetes sedan 10 år drygt. Fullt frisk för övrigt. I december 1997 väger han 116 kg. BMI 25.8. Står på Ins Insulatard 100E/ml, 58E+0+30E. Hba1c 8.2 %. Känner sig trött, arbetar fortfarande trots hög ålder. Ordentlig genomgång av kosten samt samtal ang motion. Insatt på T. Glucophage 500 mg 1x2.

    Vi träffas 1 ggr/mån, då minskning av insulindoserna sker med 4E/gång. Sakta upptrappning av metformin. Ett år senare viktminskning med 7 kg. Insulindoserna nu 42E+0+6E. Hba1c 6,2 %. Mår utmärkt. Inga problem med magen. Leverprover, Kreatinin samt B12 och Folsyra följs. T. Glucophage 500 mg ökad till 2+0+2. 9909: Väger nu 98 kg. En total viktminskning på 18 kg. Hba1c 5.9% samt tar Insulatard 20E+0+0+0. Minskning av insulindosen på 68E!
Mår bättre än någonsin.

Fall 2
40-årig kvinna med typ 2 diabetes sedan 10 år. Behandlas för lipidrubbning, hypertoni samt utreds för närvarande för coronarischemi. Överviktig, vikt 105 kg. BMI 41.3. Hba1c 7.9 %. Står på 4 dos Actrapid 30E+26E+26E samt Insulatard 0+0+0+36E. Är ensamstående förälder, arbetar heltid, orkar ingenting på fritiden. Sover jämt. Tillsagd att minska insulindoserna och gå ner i vikt men ingen har talat om hur. Bytte vårdcentral och kom till oss. Efter 1 års tid med kontroller 1 ggr/mån, kostsamtal samt insättande av T. Glucophage 500 mg var nu dosen 2+1+2. Actrapid var helt utsatt och kvällsdosen var Insulatard 0+0+0+38E. Vikt 98,6. BMI 38,5. Viktnedgång på 6.4 kg samt minskning av insulindoserna med 80E! Hba1c 4.9 %. Mår utmärkt och kan ägna kvällarna åt sina släktingar samt att promenera.

    9909: Väger nu 97.6 kg. Tycker att viktnedgången stannat av. BMI 38,1. Har fortfarande Insulatard 0+0+0+38E, samt samma dos av T. Glucophage. Vågar visa sig i badräkt och har börjat simma. Är mycket nöjd och välmotiverad. Upplever en kraftigt ökad livskvalité. Jag vill med dessa två patientfall förmedla en del av mina erfarenheter från diabetesmottagning i primärvård och hoppas andra kan ta del av dem. Aktuella fall är avidentifierade.

Ansökan om Diabetologiskt Öppenvårdsstipendium ’99 avser planerad utbildning på vårdcentralen samt utveckling av diabetesverksamheten.

Vällingby 990913
Catharina Rosengren
Vårdalliansen Vällingby
Indalsbacken 17, 4 tr
162 68 Vällingby
catharina.rosengren@vby.vardalliansen.se