Neuropati i mag - tarmkanalen vid diabetes

---

Av Stig Attvall, Göteborg

Magtarmstörningar ett förbisett problem

Det är viktigt att man tänker på att diabetesrelaterade tarmstörningar är ett ofta förbisett problem. Patienterna tar ofta inte själva upp sina symtom och det krävs stor uppmärksamhet från diabetesteamet för att fånga upp dessa patienter.
För att hitta autnom neruopati patienterna kan man ha god hjälp av ett kvalitetssäkringsinstrument i form av en egen checklista, där man vid årskontroll efterfrågar:
a) gastroparesliknande symtom i form av tidig mättnad, illamående-uppspändhetskänsla efter födointag eller kanske enbart svängande blodglukos
b) diarrer eller fecesinkontinensproblem
c) urinvägsbesvär med frikostighet med residualurin med ultraljud
d) impotens hos mannen och sexuella problem med nedsatt lubrifikation hos kvinnan

Fördröjd magsäckstömning

1. Vi vet ifrån DCCT-studien (Diabetes Control and Complication and Trial) och UKPDS-studiena att man har god effekt av att förbättra metabola kontrollen, HbA1-reduktion med 1% innebär en 60 procentig reduktion av neuropatiprogressen och man kan få symptomen att stanna upp. Göran Sundquist har visat detta också scintigrafiskt, när det gäller esofagustransport med en normalisering genom att förbättra metabola läget. - B-glukos tas före scintigrafisk undersökning. Erik Schvarcz i Örebro har påpekat att variationer även av normala blodsglukosnivåer har betydelse när det gäller motiliteten.
   
       När man gör en EEG-undersökning av hjärnan på en diabetespatient tar man på den klinisk neurofysiologiska avdelningen alltid ett blodglukos före. På samma sätt måste man ta blodglukos före man gör en scintigrafisk undersökning av magsäckstömningen. Kräkningarna vid diabetisk ketoacidos med hyperglykemi kan vara uttryck för en uttalad funktionell gastropares och efter normalisering av blodglukos så förbättras ju denna spontant.
   
   
2. Kostmodifikationen är en viktig del av behandlingen. Man bör minska fiberintaget. Patienterna har ofta svårt att äta stora måltider. En del klarar matintag på högst 1.5 dl. Viktigt är att äta oftare och ta bort den feta kosten. Denna gör att magsäcken påverkas av kolecystokinin, vilket frisätts av endokrina celler i tunntarmen och bidrar till en fördröjd magsäckstömning. Man har nyligen visat att extremt kall och varm mat, 4 respektive 50°C, också fördröjer magsäckens tömningshastighet.
   
   
3. Man kan ge patienter med fördröjd magsäckstömning insulin efter, istället för före måltid. Vid fördröjd magsäckstömning har diabetespatienten ett lägre insulinbehov de första 20-(240 min)minuterna efter måltid.
   
   
4. Farmakologisk behandling. De två läkemedel som finns till buds är cisaprid (Prepulsid®) och metoclopramid (Primperan®), och det som används till nästan 100 %, är cisaprid. Cisaprid är det enda som har effekt vid långtidsbehandling, de andra tappar sin effekt. I akuta skedet kan man också behandla med en mixtur för att få en snabbare absorption. Sedan en tid finns cisaprid också som resoribletter.

    Läkemedlet verkar genom att frisätta acetylkolin vid nervändarna och på så sätt erhålles effekt hos drygt 80% av patienterna.I en publicerad studie med Prepulsid® i doseringen 10 mg x 4 vid diabetisk gastropares såg man förbättrad ventrikeltömning både avseende fast och flytande föda. I ett annat arbete, då man behandlat individerna i 4 veckors tid, sågs en positiv effekt på mättnad, uppspändhet, illamående, matleda och smärta efter födointaget.

Välgjorda studier
Det finns även randomiserade, placebokontrollerade cross-over studier som visar samma sak.
- Primperan® är enligt FASS inte lämpligt för långtidsbehandling med tanke på extrapyramidala biverkningar som dystonier, men det är däremot det enda preparat man kan ge intramuskulärt eller intravenöst. I ett akut skede, när en patient kräks, kan man alltså använda detta preparat.
- Motilium fanns registrerat tidigare. Enstaka patienter har detta fortfarande på licens. Preparatet är en dopamin-2-antagonist som kan ges om särskilda skäl föreligger, men skillnaden gentemot cisaprid är ringa.
- Erytromycin är en substans som ju är registrerad som ett antibiotikum men läkemedlet har också en motilinlik effekt. Detta kan påverka motilinreceptorerna och ger då en fas 3-liknande effekt på motoriken. Man har jämfört cisaprid och erytromycin i ytterligare ett arbete som visades vid uropeiska diabetesmötet 1995. Konklusionen var att båda har en stark och en likvärdig effekt vid diabetes och autonom neuropati. Nackdelen med erytromycin är att man får en nedreglering av motilinreceptorerna varför effekten försvinner på ett par veckor. Cisaprid är alltså det lämpliga alternativet vid långtidsbehandling.

Behandling av diabetisk gastropares

1. Förbättrad metabol kontroll. HbA1c 6.5% eller lägre. Undvik hyperglykemi
   
   
2. Kost; Minskat fibertintag, Mindre tätare måltider, Mindre fet kost, Matens temperatur.
   
   
3. Insulin efter måltid
   
   
4. Farmakologisk behandling
   a. Motorikstimulerare; Cisaprid (Prepulsid®), Metoklopramid (Primperan®)
   b. Bredspektrumantibiotika för att få bort överväxt sekundärt till gastroparesen Vid misstanke om detta kan man gå in ex juvantibus med en två-veckorsbehandling och försöka med exempelvisnorfloxacin. I cirka 5-10 % kommer besvären tyvärr tillbaka,
   c. Svampbehandling då sådan också kan ses vid gastroskopi och verifierad liksom bakteriell överväxt genom odling. Tidigare behandlade man enbart lokalt med mykostatin, men nu vet man att svampöverväxten är ett uttryck för en fördröjd magsäckstömning och lämpligt är att behandla samtidigt med prokinetikum för att förhindra recidiv.
      Vid långtidsbehandling går man in med ex temporebehandling med mykostatin med tanke på sockerinnehållet. I enstaka fall får man gå in och sönderdela de här bezoarerna via gastroskopi eller öppen kirurgi.
   
   
5. Gastrisk pacemakerbehandling.
   Det fanns ett abstrakt på 1995 års Riksstämma då man visade att med gastrisk pacing av magsäcken kan man få en förbättrad propagation av impulserna från magsäcken till tunntarmen. Man presenterade en patient som hade tio kräkningar per dag innan behandling med magsäckspacemaker började, varefter patienten förbättrades. Den här patienten fick en magsäckspacemaker inlagd subkutant med pacemakertrådar inlagda via laparoskop invid curvatura major på magsäcken. Denna patient ingick i en multicenterstudie, där man undersöker patientgruppen med mycket besvärlig gastropares. Därefter har drygt 70% av patienterna haft god effekt av denna behandling, som i Sverige görs tillsammans med doc Hasse Abrahamsson på Gastroenterologen SU Sahlgrenska i Göteborg och han tar gärna emot remisser på intraktabla gastroparespatienter, och innan de opereras.
   
   
6. En svårbehandlad gastropares är lika med en refraktär, terapiresistent gastropares. Patienten kommer ofta in och behöver sjukhusvård. Ofta har patienten kräkts och behöver upp vätskning. Man måste ibland avlasta patienten med v-sond. Inför narkos är det viktigt att man tänker på detta så att inte patienten aspirerar. Patienterna är katabola, behöver då tillförsel av nutrition, kalorier, enteralt eller parenteralt för att förbättra sitt nutritionella tillstånd. Gastroskopi är viktig för att få en definitiv diagnos. Man kan i svåra fall gå in med prokinetikum, t.ex. intravenöst erytromycin cirka 20 minuter före måltid. Eller också kan man kombinera de olika typerna av prokinetikum som finns, men det finns inga studier på effekterna av kombinationsbehandling utan bara fallbeskrivningar.

Checklista
Viktiga synpunkter på fördröjd magsäckstömning -checklista:

1. Fråga aktivt efter symtom från magtarmkanalen. Ibland förekommer samtidigt andra tecken på neuropati, exempelvis nedsatt vibrationssinne eller avsaknad av akillesreflex eller autonom kardiell neuropati.

2. a) Förekommer symtom tydande på fördröjd magsäckstömning såsom tidig mättnad, uppsändhet, illamående eller obehag i         samband med måltid?
   b) Var uppmärksam på patienter med svängande B -glukos och/eller dålig metabol kontroll. Detta kan ibland vara enda symtomet på fördröjd magsäckstömning.
   c) Studera B-glukos i samband med måltid. Låt patienten göra självtester före och 90 min efter måltid under ett par dagar.

3. Gör terapiförsök med cisaprid (Prepulsid®)*, som intages 30 min före måltid, 10 mg x 3-4, vid misstanke om fördröjdmagsäckstömning. Överväg initialt mixt Prepulsid® 1 mg/ml 10 ml x 3-4 för att garantera god resorption, mixtur nyttjas förträdesvis på inneliggande patienter, eller resoribletter. Samtidigt diskuteras med patienten kostförändring såsom fiberreduktion, mindre fet mat, uppdelade måltider och att undvika extremt kall eller varm mat. Metabola kontrollen optimeras. Insulin ges strax före eller efter måltiden. Överväg att låta patienten få träfa en dietist, som har specialkunskap kring detta tillstånd.

4. Utvärdera symtomen efter 4-6 veckors behandling, ev. doshöjning av Prepulsid®. Gastroskopi bör utföras tidigt i förloppet under frågeställning nedsatt rörlighet, födoämnesrester, svamp eller bakteriell överväxt. Dessa är indirekta tecken på en fördröjd magsäckstömning. Andra gastroskopiska orsaker måste uteslutas såsom magsäckscancer eller pylorusstenos efter tidigare recidiverande ulcus.

5. Om patienten har kvarstående besvär, skall fortsatt utredning ske med ventrikelscintigrafi, antingen direkt eller efter remiss till gastroenterolog för en definitiv diagnos. Biverkningar av ( OBS!! LÄNKNING TILL DETTA Prepulsid® Se sidan 88) för att undvika allvarliga hjärtbiverkningar vid kombinationsbehandling eller vid elektrolytrubbningar.

Prepulsid (cisaprid) - hjärtarytmi
Påminnelse om info från Läkemedelsverket 6:1996
Läkemedelsverket skriver:
-Vi vill uppmärksamma läkarkåren på denna mycket allvarliga och misstänkt dos- och koncentrationsberoende biverkning, som kan potentieras genom interaktion med andra läkemedel eller av hjärtsjukdom och/eller elektrolytrubbning.
- Vid nytillkomna yrselepisoder eller svimningstillbud under behandling med Prepulsid bör EKG och hjärtundersökning med EKG genomföras samt utsättning av läkemedlet övervägas
- Möjligheten till interaktion med andra läkemedel som bryts ned via samma enzymsystem i levern bör bedömas - använd så låg dos som möjligt.

- I FASS-texten för 1997 skärps texten:
a) förlängningen av QT-tiden
b) användning av svampmedel ketokonazol, itrakonazol och flukonazol samt
c) antibiotikum erytromycin och klaritromycin liksom
d) hypokalemi och
e) användning av antiarytmika klass 1 och 3; dessa tillstånd utgör kontraindikation för användning av Prepulsid.

- Försiktighet anges vid
a) hjärtsjukdom
b) nedsatt njursjukdom eller
c) samtidig behandling med läkemedel som förlänger QT-tiden.

- Observerade fall av liknande biverkningar som ventrikeltachycardi eller torsade de Pointes (se ref Wysowski DK, Bacsanyi J. Cispride and fatal arrhythmia. NEJM 1996;335:4:290-1) bör snarast rapporteras till de regionala biverkningsenheterna eller till Läkemedelsverket.

Accelererad magsäckstömning
Kliniska och vetenskapliga arbeten finns hos typ 2-patienter som har en accelererad magsäckstömning. Vi har därför potentiellt både behov av läkemedel som har en gas och en broms. Amylin är en bromsande substans och skulle teoretiskt kunna användas vid typ 1 och typ 2 för att kunna påverka och fördröja magsäckstömning vilket i vissa fall skulle kunna vara användbart teoretiskt

Diarrebehandling
1. Tänk på läkemedelsorsakad diarré. Man får inte glömma Glucophage® och Glucobay® - minska dosen eller sätt ut. Det är viktigt att vid insättning av Glucophage och Glucobay att vi har en anpassad dosökning, dvs ökar med en tablett var 3:e vecka, och då slipper vi oftast gastrointestinala sidoeffekter.
2. Glutenintolerans skall behandlas och är betydligt vanligare än vad man har trott tidigare när det gäller diabetespatienter
3. Bakteriell och svamp överväxt har vi diskuterat
4. Gallsaltsmalabsorptionen är frekvent förekommande och behandlas på enkelt sätt med Questran loc®, som är sockerfritt, eller Lestid®.
- Kroniskt besvärande diarre hos en patient med diabetes
- Förslag på utredningsgång, där klinikern självklart väljer omfattningen i utredningen beroende på symtomatologin och intensiteten

Anamnes och fysikalisk undersökning;

1. Läkemedel, etyl, laktosintolerans, strålterapi, ventrikelkirurgi, ileumkirurgi, gallop, systemsjd
   
2. Överväg och välj labaratorieiutredning med SR, Hb, S-Fe, Elstatus, T4, F-Hb, F-odl, F-mikroskopi, S-kortisol,B12-folsyra
   
3. Rektoskopi visande proktit, melanos
   
4. Koloskopi med PAD - ulcerös colit, Crohn, kollagen kolit, cancer, lymfoc. kolit, ischemisk kolit
   
5. Gastroskopi med PAD och odling; atrofisk gastrit (B12-brist), celiaki, bakteriell överväxt, giardiasis
   
6. Laktosbelastning- laktosintolerans
   
7. Tunntarmsröntgen ; Crohn, diveriklar
   
8. H2-test och odlingbakteriell överväxt
   
9. SeHCAT (gallsaltsscintigrafi på nukklearmedicin); gallsaltsmalabsorption - blir bra på Questran
   
10. Fett i feces ; pancreasinsufficiens exogent
    
11. Dator och ERCP; ca pancreatis, kronisk pancreatit
    
12. U-5-HIAA - carcinoid. Gastrin - Zollinger-Ellison, VIP - VIPom, Calcitonin - medullär thyroideacancer, Cortisol - addison, U-laxermedel med lågt S-K och U-K, PAD mastocytosis- specialfärgningar.

- N.B!
1.Funktionell, voluminös ”painless diarre” är ovanligt
2.Systemsjukdom, t ex diabetes har oftast andra diabeteskomplikationer
3. Kolonröntgen har lågt diagnostiskt vårde vid diarreutredning - välj rekto-koloskopi med betydligt högre sensivitet och specificitet

Diabetesenteropathi - kan bero på coeliaki
Diabetesrelaterade magtarmstörningar har de senaste åren rönt allt större uppmärksamhet. Framförallt har detta gällt motilitetsrubbningar, exempelvis fördröjd magsäckstömning. Förekomst av diarre och dålig metabol kontroll, svängande blodglukos med normalt eller högt HbA1c, kan dock orsakas av malabsorption som följd av coealiaki.

- Det är sedan länge väl känt att prevalensen av coeliaki är högre vid typ 1 diabetes än i normalpopulationen. Man antar, att detta hänger samman med genetiska faktorer med gemensam HLA-typ B8/DR3.
- Redan på 1970-talet visades det att den metabola kontrollen vid diabetes var instabil och att besvärlig hypoglykemi och svängande sockerläge kunde förekomma vid odiagnosticerad coeliaki. Diabetessjukdomen blev lättare att kontrollera och insulinbehovet ökade efter insättning av glutenfri kost som följd av restitution av tarmslemhinnan.

- Vissa kliniska och laboratotiemässiga fynd bör föranleda uppmärksamhet på att diarre ej orsakas av diabetessjukdomen och dessa är a) förekomst av upprepade hypoglykemiattacker
b) avsaknad av andra tecken på neuropati
c) anemi
d) lågt S-folat
e) lågt S-albumin

De senare tre är uttryck för malabsorption vid coeliaki.
- Allt sedan 1980-talet, då serologiska markörer för coeliaki har använts för screening av coeliaki. har en ökning skett. Det har visat sig att coeliaki förekommer i atypisk form och även asymtomatisk form utan gastrointestinala symtom. Prevalensen i screeningstudier kan uppgå till 10-30 gånger den i normalpopulationen.

- Med hjälp av screening med gliadin- och endomydisumantikroppar kan diabetespatienter utväljas för tunntarmsbiopsi. Vid symtom och fynd på coeliaki eller vid oförklarlig metabolrubbning bör tunntarmsbiopsi tas direkt. Diabetespatienter som undersöks med gastroskopi av annan anledning bör också få tunntarmsbiopsi tagen för diagnos av coeliaki - och det är viktigt att vi har som rutin att på våra remisser på diabetiker inför gastroskopi skriver att vi vill ha tunntarmsbiopsi, frågar efter tecken på fördröjd magsäckstömning med gamla födoämnesrester och om svamp eller om bakteriell överväxt föreligger.”

Kostråd vid gastropares
• ät flera men små måltider; frukost, luch och middag med mellanmål fm, em och kväll.
• maten skall vara mjuk och lätt att smälta, exempelsvis så är kokt potatis och kokt morot bättre än pasta och rå morot
• fibrerna skall vara finfördelade; därför är fullkornsbröd med slät yta bättre än bröd med hela korn
• undvik skal, hinnor, trådiga livsmedel, frön och kärnor, ex frukthinnor, sparris, linfrön och solroskärnor
• pateér, magra korvrätter och kalvsylta är lättare att smälta än feta alternativ
• undvik paneringar och mat med hårda stekytor
• högt blodsocker kan fördröja magsäckstömningen

Önskas mer fullständig information med bakgund, etiologi och utredningsgång och annat om diabetesrelaterade magtarmbesvär?
På riksstämman under moderatorskap av doc Hasse Abrahamsson, SU, Göteborg häromåret diskuterades detta ingående och
hela textmassan finns i fulltext på Internet: http://www.diabetolognytt.com/nummer2_96/magtarm.html

Red

[Innehåll] [Redaktören] [Ordföranden] [Sett & Hört] [Aktuell Info] [Redaktionen] [Arkivet] [Länkar] [Diskussionsforum] [Diabetes Update]