Motion på recept
Av Mai-Lis Hellénius, Stockholm
Det går att ändra motionsvanor och vinsterna är stora
Trots en god vetenskaplig grund för motionens roll i såväl prevention
som behandling av stora folksjukdomar som hjärt- och kärlsjukdomar ställer
vi oss ofta frågan: - Finns det belägg för att motionsrådgivning fungerar
i klinisk vardag? Svenska studier visar att motionsrådgivning kan vara
effektiv och ge många positiva effekter på kardiovaskulära riskfaktorer
utan att påverka livskvaliteten negativt. Genom att tillägna oss moderna
beteendevetenskapliga principer kan vi bli bättre pedagoger och mer framgångsrika
i våra strävanden att hjälpa våra patienter ändra motionsvanor.
Tidigare artiklar i serien ”Människan i rörelse” i
Läkartidningen har handlat om konsekvenser av bristen på motion/fysisk
aktivitet i det moderna samhället samt om motionens skyddande effekter.
Det är ingen överdrift att idag hävda att den vetenskapliga grunden är
god vad gäller motionens roll i såväl prevention som behandlingen av de
stora folksjukdomarna hjärtkärlsjukdomar, diabetes typ 2 och övervikt.
|
Faktaruta 1.
God
vetenskaplig grund
-
Epidemiologiska studier visar en skyddande effekt av motion vad
gäller såväl koronarsjukdom och stroke som diabetes typ 2 (1-5).
- Primärpreventiva studier avseende effekt av motion på
insjuknande och död i koronarsjukdom saknas, men sekundärpreventiva
studier visar att motion efter hjärtinfarkt
kan reducera risken för återinsjuknande och död med ca 25% (6).
En primärpreventiv studie visar att en
ökad motionsdos minskar risken att sjukna i diabetes typ 2 bland
friska men glukosintoleranta män och kvinnor (7).
- Angiografistudier visar att man med livsstilsintervention,
fra i form av förbättrade mat och motionsvanor, kan reducera
LDL- kolesterolnivåerna hos koronarsjuka individer
med en retardation av den atherosclerotiska processen i kranskärlen
som följd (8-11).
- Mekanismer som medierar motionens skyddande effekt
är exvis sjunkande triglycerider och stigande
HDL-kolesterolnivåer pga aktivering av lipoproteinlipas, sjunkande
blodtryck, reduktion av vikt och bukfetma, förbättrad insulinkänslighet,
positiva effekter på både koagulations och fibrinolytiska systemet,
samt förbättrat syreutnyttjande i skelettmuskulaturen.
|
Bristande tilltro
Trots detta möter man ofta en bristande tilltro på
motionens effekter och framförallt en tveksamhet och en uppgivenhet vad
gäller vår förmåga att hjälpa våra patienter att ändra motionsvanor. Vi
ställer oss frågan - Finns det belägg för att motionsrådgivning verkligen
fungerar i klinisk vardag? Än mer tveksamma är vi till att delta i populationsinriktat
arbete eller folkhälsoarbetet rörande fysisk aktivitet. De flesta av oss
saknar erfarenheter av sådant arbete och än så länge rör det sig om enstaka
exempel, oftast i projektform, där läkare och forskare arbetat för att
befrämja fysisk aktivitet i befolkningen eller grupper av befolkningen.
Faktaruta 2.
Framgångsrik
motionsrådgivning
-
Fråga om nuvarande och tidigare fysisk aktivitet.
- Individualisera råden. Ge konkreta enkla tips. -
Förklara vilken typ av motion, vilken intensitet, frekvens och duration
som krävs för att uppnå effekter
på kardiovaskulära riskfaktorer (se även Faktaruta 3)
- Prata om varningssignaler och informera om vikten
av att starta försiktigt och succesivt öka dosen.
- Följ upp resultaten. |
Svenska studier med uppmuntrande resultat
I primärvården i Sollentuna kommun norr om Stockholm
startade 1988 ett individ och populationsinriktat kardiovaskulärt preventionsprogram
(12). Besökare på vårdcentralerna har erbjudits en frivillig riskfaktorundersökning
och råd och behandling för att reducera identifierade riskfaktorer har
givits. Basen har varit livstilsintervention och mat och motionsvanor,
nikotinbruk och stress har varit centrala delar. Deltagarna har erbjudits
individuell rådgivning hos läkare eller sköterska, en löpande föreläsningsserie,
matlagningskurs hos dietist samt gruppbehandling separat för överviktiga,
stressade typ-A individer och rökare.
Remiss till motion
Läkare, sjuksköterskor och sjukgymnaster på vårdcentralerna
i Sollentuna har också haft möjlighet att utfärda remiss till speciellt
anpassade motionsgrupper, sk ”friskvårdsgrupper”, i en lokal drottsförenings
(Korpen) regi. Det är främst läkarna som utnyttjat möjligheten och de
svarar för nästan 90% av remisserna. Resurspersoner från primärvården
har fortlöpande bistått med vidareutbildning av motionsledarna för att
kunna erbjuda väl anpassad och riskfri motion. Detta samarbete startade
1987 och växte snabbt. Sedan 7-8 år har verksamheten bestått av ca 25
olika grupper med totalt 250-300 deltagare per termin. Att arbetssättet
blivit så framgångsrikt beror sannolikt på att otränade ofta överviktiga
individer inte trivs i vanliga motionsgymnastikgrupper. De känner sig
utanför och orkar inte med. I friskvårdsgrupperna befinner man sig bland
likar och har dessutom fått en skriven ordination dvs en remiss. Det finns
något nästan ”magiskt” med den av läkaren skrivna remissen eller receptet.
Råd om motion ger effekt
Uppföljning av 4600 individer som deltagit i preventionsprogrammet
i Sollentuna visar efter ca 1år sjunkande kolesterol och triglyceridnivåer
samt lägre blodtryck hos män och kvinnor som inledningsvis hade förhöjda
nivåer. Hos överviktiga män var vikten väsentligen oförändrad efter 1
år. Detta får ses som en framgång med tanke på att svenska medelålders
män idag går upp ca 1-2 kg per år (13). Vikten tenderade att minska hos
överviktiga kvinnor. Överlag sågs större reduktioner av riskfaktorer hos
kvinnor (14). För att närmare studera effekter av råd om motion och mat
har en kontrollerad randomiserad studie bland 158 friska medelålders män
med förhöjda kardiovaskulära riskfaktorer genomförts.
Alla männen utom en man från kontrollgruppen fullföljde
studien (motionsråd n 39, kostråd n 40, kost och motionsråd n 39, kontroller
n 39). Efter en förhållandevis liten interventionsinsats; råd om motion
av läkare vid ett tillfälle och/eller råd om mat av läkare vid ett tillfälle
och av dietist vid ett tillfälle, uppnåddes i interventionsgrupperna efter
sex månader signifikanta effekter på flera viktiga riskfaktorsystem (13,15,16).
En ökad motionsdos från i snitt fem till tio motionstillfällen
i månaden på fritiden gav en signifikant reduktion av vikt, bukfetma,
systoliskt och diastoliskt blodtryck, samt lägre insulinnivåer och högre
IGFBP-1 (Insulin-like Growth Factor Binding Protein-1) som ett uttryck
för ökad insulinkänslighet, tabell I. Allra bäst effekt sågs när råd om
både mat och motion gavs. Glädjande nog kvarstod effekten.
Generellt var följsamheten till motionsråd något bättre
än till råd om matvanor (18). Några speciella hinder för att förändra
motionsvanor i form av exvis socioekonomiska faktorer, familjesituation,
personlighet och tidigare vanor fanns inte, förutom att yngre män och
män som hade små barn hemma tenderade att vara något mindre framgångsrika
i att ändra motionsvanor. Rökare lyckades lika väl som icke-rökare med
att ändra såväl motion som matvanor (19).
Motionsråd till riskindivider försämrar inte livskvaliteten
Ett vanligt argument mot livstilsintervention i primärpreventivt syfte
är att det påverkar livskvaliteten negativt. Detta visade sig vid en litteraturgenomgång
inte vara studerat tidigare. Männen i kost och motionsstudien deltog därför
även i en livskvalitetstudie där olika aspekter av livskvalitet monitorerades
med hjälp av två självifyllda formulär; MSE-Profile (Minor Symtoms Evaluation)
och SSA-Profile (Subjective Symtoms Assessment) vid start, efter 11/2,
3 och 6 månader. Inga tecken till försämring av den initialt goda livskvaliteten
sågs under studiens gång. Snarast sågs i vissa avseenden tecken till förbättrad
livskvalitet i interventionsgrupperna (20).
Vägen till framgångsrik motionsrådgivning
Tid är en bristvara i dagens sjukvård men framgånsrik
motionsrådgivning behöver inte ta mycket tid. Det är snarare en fråga
om attityder hos vårdgivaren, om förhållningssätt och teknik. Se Faktaruta
2. Det kan vara en framkomlig väg att börja med att fråga om nuvarande
och tidigare fysisk aktivitet. Kanske finns något gammalt intresse att
återuppta? Individualisera råden och ge konkreta enkla tips. Håll Dig
informerad om vad som finns att erbjuda på orten. Kanske finns speciellt
lämpliga motionsaktiviteter som Du kan rekommendera. Be Dina medarbetare
om hjälp med en inventering. Förklara vilken typ av motion, vilken intensitet
och duration som krävs för att uppnå effekter på kardiovaskulära riskfaktorer
och förklara att regelbundenheten är viktig. Se Faktaruta 3. Gamla som
nya konsensusdokument (21,22) poängterar att det handlar om 1) dynamiskt
syrekrävande arbete dvs konditionsträning i form av promenader, cykling,
simning, dans, motionsgymnatik och liknande.
Följ upp resultaten
Sist men inte minst är det viktigt att följa upp resultaten.
Ordna en ny tid hos Dig själv eller annan vårdgivare Du samarbetar med.
Kontrollera vikten, midjemåttet, blodtrycket, blodsockret, blodfetterna
dvs det som skulle behandlas. Ett lämpligt tidsintervall kan vara 6-8
veckor. Oftast har man då hunnit komma igång med träningen/motionerandet
och effekter på metabolismen av blodfetter, glukos och insulin samt blodtryck
och bukfetma har hunnit infinna sig. Ge möjlighet att ställa frågor som
dykt upp. Att inte följa upp resultaten visar indirekt att Du inte tycker
att detta var så viktigt trots allt eller att Du egentligen inte tror
att individen kommer att lyckas ändra sina vanor.
Vi kan bli bättre pedagoger
Att ge information och att ”säga åt” patienten att ändra sina motionsvanor
eller andra levnadsvanor är ett vanligt sätt, men dessvärre inte särskilt
effektivt. Åtskilliga studier har visat att kunskaper endast har en begränsad
effekt när det gäller att påverka människors levnadsvanor (23,24). Trots
detta bedrivs ofta individuell hälsorådgivning som om kunskaper vore avgörande
för människors praktiska handlande. Detta synsätt utgår ifrån att människor
är rationella. Men det är vi bara i en viss utsträckning. Gapet mellan
kunskaper och beteende kan ibland vara stort.
Faktaruta 3.
Rekommendationer
om typ av motion, intensitet, frekvens och duration för att uppnå
effekter på kardiovaskulära riskfaktorer (21,22)
-
Dynamiskt syrekrävande arbete dvs konditionsträning i form av promenader,
cykling, simning, dans, motionsgymnatik och liknande.
- Fysisk aktivitet på submaximal nivå, dvs ca 60-80% av maxpuls.
- Regelbunden motion under minst 30 minuter 2-3 ggr i veckan |
Vi kan bli bättre pedagoger och mer framgångsrika i våra försök att hjälpa
våra patienter förändra sina motionsvanor. Aktuell beteendevetenskaplig
forskning visar att man med ett patientcentrerat förhållningssätt har
störst chans att få patienten att ändra sitt beteende (25-30). I en undersökning
studerade man sambandet mellan hälsobeteende och läkarens sätt att uppträda
(27). Resultaten visade att om läkarna var kontrollerande och styrande
nådde patienterna sämre resultat i fråga om sin hälsa, vilket man kunde
mäta såväl fysiologiskt (högre diastoliskt blodtryck och sämre glukoskontroll)
som beteendemässigt genom patienternas självrapporterade hälsotillstånd.
Liknande resultat såg man i en studie rörande viktminskning
(31).
Viktiga aspekter i ett patientcentrerat förhållningssätt är att ta hänsyn
till andras uppfattningar och värderingar och att få fram patientens föreställningar
och synpunkter, sk ”health beliefs”, kring sin hälsa och sina levnadsvanor
(32,33). I samtal med människor framkommer ofta att man inte vet om man
lever imorgon och att det är bättre att leva ett, som man bedömer, kvalitativt
bättre men kanske kortare liv. Det är viktigt att locka fram sådana föreställningar.
Om man visar att man respekterar sådana värderingar
kan man lättare ställa frågor om det finns andra sätt att få samma livskvalitet
men med mindre risker för hälsan. En annan viktig aspekt i ett patientcentrerat
förhållningssätt är att prata om patientens/individens subjektivt upplevda
nackdelar och fördelar med sitt beteende, exvis ett stillasittande liv.
En sammanställning av teoribaserade metoder som bygger
på ett flertal internationella studier finns i boken ”Varför gör dom inte
som vi säger? Teori och praktik om att påverka människors levnadsvanor”
(34).
Viktiga beteendevetenskapliga principer
Här följer några viktiga beteendevetenskapliga principer att försöka följa
om man vill bli en bättre pedagog och mer framgångsrik i sitt arbete med
att förändra människors motionsvanor.
1. Att ge neutrala faktakunskaper exvis om vilken typ av motion som ger
effekter på kardiovaskulära riskfaktorer utan att blanda in egna värderingar.
Ta reda på vilka kunskaper patienten har genom att fråga honom, tex: -
Vad känner Du till om sambandet mellan motion och hälsa? Om det finns
brister i patientens kunskaper, ge konkret och neutral faktainformation
enl ovan. Påpeka klart konsekvenserna av bristen på motion/ett stillasittande
liv utan att blanda in värderingar.
2. Att fråga efter patientens föreställningar och synpunkter. Exempel
på frågor där man kan få fram patientens föreställningar och som stärker
den inre motivationen att förändra beteendet är:
- Känner Du till något om vad ett stillasittande liv
innebär för Din hälsa? Frågan ska vara enbart orienterande. Om kunskaper
om hälsorisker saknas ska information ges på ett neutralt sätt:
- Har Du någon gång funderat på att börja motionera?
Om frågan ställs på ett neutralt sätt betonar det individens ansvar och
eget ställningstagande och visar läkarens respekt för detta.
- Finns det någonting som skulle kunna få Dig att börja
motionera? Avsikten är att stimulera patienten att väga fördelar och nackdelar
mot varandra, vilket är en avgörande faktor för att en förändring ska
kunna ske. Frågan ska ställas på ett utforskande och intresserat sätt.
3. Att diskutera upplevda fördelar och nackdelar med beteendet. Man kan
på ett neutralt men intresserat sätt fråga:
- Finns det något som är bra med Ditt stillasittande
liv/att Du inte motionerar?
- Är det något som bekymrar Dig med Ditt stillasittande
liv? Man kan med fördel använda ett papper där patienten själv skriver
ner fördelar och nackdelar med det aktuella beteendet. Dessa resonemang
underlättar för patienten att ta ställning till sitt eget beteende. Det
positiva och det negativa blir mer tydligt.
Vad ska diskussionen om levnadsvanor syfta till?
Om syftet med det enskilda och kanske första samtalet
är att få patienten att snabbt och radikalt ändra sina vanor, kommer man
- som de flesta erfarit - ofta att misslyckas. Ett sådant förhållningssätt
är ineffektivt eftersom man själv bestämt för patienten och försöker få
honom eller henne att bete sig på ett i förväg bestämt sätt. Om man istället
har som målsättning att underlätta för patienten att ta ställning till
sina levnadsvanor, så kan man ”lyckas” med i stort sett alla sådana samtal
och dessutom är det det effektivaste sättet att få människor att förändra
sina vanor.
Från Läkartidningen augusti 1999.
Publiceras med tillstånd av LT och författaren.
Mai-Lis Hellénius, docent
Institutionen för Medicin
Kliniken för Akut och Kardiovaskulär Medicin
Karolinska sjukhuset
Stockholm
Elisabeth Arborelius, docent
Centrum för Barn- och Ungdomshälsa
Samhällsmedicin
Stockholms Läns Landsting
Huddinge
Korrespondens till Mai-Lis Hellénius
Centrum för klinisk hjärtkärlforskning N5:00 Karolinska sjukhuset
17176 Stockholm
Tel 08 51773396
fax 08 51775855
Mai-Lis Hellenius mlh@divmed.ks.se
Referenser
Referenslista finns på www.diabetolognytt.com
Dagens Diabetes.
[Innehåll] [Redaktören] [Ordföranden] [Sett & Hört] [Aktuell Info] [Redaktionen]
[Arkivet] [Länkar] [Diskussionsforum] [Diabetes Update]
|
