Kvinnors sexualitet och diabetes mellitus
Av Birgitta Hulter, Uppsala
Människors sexualitet är ett forskningsområde som trots allmänhetens
stora intresse har förblivit tämligen outforskat inom medicinsk vetenskap.
Forskare inom ett flertal humanistiska discipliner
(psykologi, antropologi, sociologi och teologi) har bidragit till den
kunskap vi har i dag (se t ex Freud 1905, Malinowski 1948, Rainwater 1968
och Pagels 1988). Vår sexualitet är laddad med känslor och behov och berör
våra djupaste värderingar kring grundläggande existentiella frågor som,
vad är och gör en ”riktig” man , vad är och gör en ”riktig” kvinna? Ämnet
är föremål för skiftande värderingar och socio-kulturellt grundade bedömningar
vilket sannolikt är en bidragande orsak till att det medicinskt sexologiska
kunskapsområdet, särskilt vad gäller kvinnor, ännu är så outforskat.
Den individuella upplevelsen av en viss sexuell aktivitet
formas av fantasier, kunskap, upplevelse av innehållet i den aktuella
partnerrelationen, tillsammans med ens kroppsliga förutsättningar,utifrån
våra värderingar som utvecklats i samverkan med det samhälle vi levt i.
Mänskligt sexuellt gensvar är unikt bland däggdjuren i meningen som vi
lägger in i handlingarna. Den individuella betydelsen av erfarenheter,
sexuella idéer och handlingar förändras över tiden beroende på de erfarenheter
och kunskaper vi tillägnar oss.
Hjärnan - ett centrum för sexuell upplevelse
Fysiologiska förutsättningar för sexuell njutning är
i allt väsentligt neurologiska - då man i neurologin innefattar sensorisk
och motorisk förmåga, liksom högre funktioner som hanterar människans
avsikter, känslor och moraliska värderingar. I människans sexuella gensvar
samspelar det neurologiska systemet med de cirkulatoriska och endokrina
systemen. Diabetes mellitus är en sjukdom som sätter spår i dessa system.
Fysiologisk bakgrund
Kvinnors sexuella funktioner är beroende av det centrala
nervsystemets styrning av de perifera endokrina organen. En kvinna med
neurologiska rubbningar som påverkar hypothalamus och hypofysen kan förlora
både ägglossning och menstruationer och hennes sexuella intresse kan minska
eller helt försvinna. Genom ryggmärgen är könsorganen förbundna med afferenta
(ingående) och efferenta (utgående) nervbanor, genom det autonoma liksom
det somatiska nervsystemet.
I korsryggen (S2-4) finns ett parasympatiskt centrum
som reglerar reflexerektion, lubrikation (kvinnans förmåga att bli våt
i slidan vid sexuell stimulering), och förändringar i blodflödet i könsorganen.
Också känselnerver från könsorganen kommer genom såväl parasympatiska
och somatiska nerver. Liksom hos männen finns hos kvinnor hypogastriska
nerver och ett hypogastriskt plexus (främst sympatiskt), bäckennerver
och ett bäckenplexus (främst parasympatiskt), och pudendusnerven på båda
sidor, som innerverar de inre genitalierna. Ökad blodtillströmning till
vagina, erektion av svällkroppsvävnaden i klitoris och runt vaginas yttre
delar och lubrikation, medieras förmodligen genom liknande nervmekanismer
som cerebral- och reflexerektion hos männen. Beröring av vulva hos en
sexuellt ostimulerad kvinna känns som just beröring, under det att samma
beröring av en sexuellt stimulerad kvinna ger en sexuell känsla beroende
på svullnaden i vävnaden.
Perifera nervändar som förmedlar sensationerna påverkas
av en rad faktorer såsom hormonnivåer i vävnaderna, särskilt östrogen.
Sannolikt har kväveoxid (NO) betydelse för klitoriserektionen hos kvinnorna
liksom den har för erektion hos mannen. ”Svettningen” genom slidväggarna,
lubrikationen, och utsöndring från Bartholoni´s körtlar, är betydelsefulla
för den sexuella funktionen. Normal lubrikation är beroende av både intakt
innervation och normala östrogen nivåer.
Under orgasmen sker en rad synkrona kontraktioner i
musklerna som omger slidan med en intervall på 0.8 sekunder. Vissa kvinnor
uppger emellertid att de aldrig har märkt några muskelsammandragningar
under orgasmen. De flesta kvinnor beskriver synnerligen behagliga sensationer
i könsorganen i samband med orgasmen, som sprides till större eller mindre
delar av kroppen.
Diabetes mellitus och sexuell funktion
Kvinnor med diabetes har inte sällan oregelbundna menstruationer.
Den normala menscykeln omfattar en komplex samordnad funktion hos hypothalamus,
den främre hypofysen och äggstockarna. Förklaringar som framförts till
oregelbundenheter och amenorre hos kvinnor med diabetes typ 1 är förhöjd
dopaminhalt i hypothalamus och brist på metaboliskt bränsle i allmänhet
och speciellt glukos till GRH-nerver (gonadotropt releasing hormon). Fördröjning
i psykosexuell utveckling har rapporterats, och det har föreslagits att
detta kan vara ett av skälen till de sociala och beteeendemässiga problem
som kan ses hosungdomar med diabetes.
De undersökningar som gjorts på kvinnor har visat relativt
färre sexuella problem i jämförelse med män med diabetes. Framförallt
har svårigheter med lubrikationen uppmärksammats men också lustförlust
och nedsatt orgasmförmåga har rapporterats. Lubrikationen är beroende
av ökad blodtillströmning i lilla bäckenet och det som påverkar den hindrar
också lubrikationen. Man kan tänka sig att trösklarna för att utlösa orgasmreflexen
kan bli högre dvs mer stimulans behövs. Känselnerverna i underlivet, liksom
slemhinnorna, är beroende av en normal östrogennivå.En rubbad menstrutionscykel
kan således bidra till den nedsatta känsligheten och förmågan.
Autonom neuropati
Den autonoma perifera neuropati som utvecklas i samband med diabetes mellitus
bedöms som den dominerande orsaken bakom de sexuella svårigheter som visar
sig hos männen. Att diabetessjukdomen kan ge en central nervös påverkanhar
också föreslagits. Neurofysiologiska studier har visat en fördröjd överledningstid
kombinerat med nedsatt reaktionsförmåga i centrala nervsystemet i samband
med diabetes mellitus.
Man har också kunnat iaktta färre REM sömnperioder
(rapid eye movement) vid diabetes. Förändrade blodtrycksvariationer under
sömn kan också vara tecken på central nervös autonom påverkan av den metaboliska
rubbningen. De sexuella impulserna från hjärnan liksom den autonoma nervregleringen
av könsorganen kan alltså vara påverkade och bidra till sexuell dysfunktion.
Man uppskattar att psykologiska faktorer som stress, ångest och rädsla
starkt bidrar till svårigheterna hos 50% av män med impotens och diabetes.
Depression är en välkänd orsak till nedsatt sexuellt
intresse och aktivitet. Flera studier har funnit mera depressioner hos
kvinnor med diabetes då de ocksåhaft neuropati och sexuell dysfunktion.
Få studier
Mycket få av alla studier har fokuserat på kvinnor, men det finns inga
skäl att tro att resultaten inte skulle vara tillämpbara också på dem.
En svensk studie av kvinnor med diabetes mellitus typ 1, finns rapporterad
i Scandinavian Journal of Sexology som kom ut med sitt första nummer 1998.
Jag jämförde sexuell funktion hos 42 kvinnor med diabetes och 42 åldersmatchade
kontroller utan neurologiska sjukdomar.
I studien har jag använt ett strukturerat intervjuformulär innefattande
kompletterande öppna svarsalternativ och separat papper med svarsalternativen
till respondenten. Formuläret omfattade också medicinsk anamnes rörande
diabetessjukdomen och dess tänkbara komplikationer. Fokus var sexuella
erfarenheter under hela livet med en särskild värdering av förhållandena
den senaste månaden i relation till tidigare erfarenheter. Varje intervju
följdes av en neurologisk undersökning med särskild uppmärksamhet på de
sakrala segmenten.
Vibration perception thresholds (VPT) registrerades
med användning av en vibrameter (Somedic AB, Sweden). I övrigt inhämtades
medicinska data från patientjournaler. Resultaten från fall-kontrollstudien
av kvinnor med diabetes typ 1, visade att menarche hade skett vid 13 års
ålder i båda grupperna och kvinnorna hade fått sina tidiga sexuella erfarenheter
vid ungefär samma åldrar. Vid tiden för intervjun hade emellertid 40 procent
av kvinnorna med diabetes upplevt sexuella problem. En fjärdedel hade
fått minskad sexuell lust, en femtedel hade nedsatt lubrikation (en hade
aldrig haft samlag) och en tiondel hade nedsatt orgasmförmåga (ytterligare
två hade aldrig upplevt orgasm).
I kontrollgruppen hade en kvinna problem inom vardera
av dessa tre områden, totalt sju procent. Sextio procent av kvinnorna
med diabetes hade haft oregelbundna menstruationer och fem hade amenorré
(m. 36 år) vid tiden för undersökningen. Nära 90 procent av kvinnorna
behandlades med fyra eller flera insulininjektioner per dag. Nitton hade
retinopati, fem hade kardiovaskulära symptom, fem hade nefropati, och
tolv använde antihypertensiva läkemedel. Kvinnorna med diabetes hade genomgående
högre VPT på samtliga mätpunkter och signifikant högre på händer och klitoris
i jämförelse med kontrollerna.
Det fanns ett signifikant samband mellan sjukdomsdurationen
och förlord Achilles reflex samt nedsatt temperatur- och smärtsinne i
fötterna. Sexuella svårigheter hade samband med tecken på autonom neuropati.
En ännu inte publicerad studie belyser de sexuella problemens inflytande
på tillfredsställelse med livet i allmänhet samt tio livsområden bl a
sexuallivet, hos de 42 kvinnorna med diabetes. Resultaten jämförs med
rapporterna frånde åldersmatchade kontrollerna samt 742 jämnåriga kvinnor
från den epidemiologiska sexualvaneundersökningen som genomfördes i Sverige
1996, ”Sexualitet och hälsa”.
Studierna har en deskriptiv, retrospektiv design och utgör delarbeten
i min avhandling om sexuell funktion hos kvinnor med neurologiska rubbningar,
som läggs fram i november 1999. Kvinnor med diabetes klagar inte och har
inte bett om hjälp med sina sexuella problem. Var kunskapen rörande svårigheternas
karaktär och bakgrund mera spridd, och fanns riktade behandlingsåtgärder
tillgängliga, också för kvinnor, skulle vi som behandlare säkert få höra
flera kvinnor berätta om dem. Under de år som specifik farmakologisk behandling
har funnits tillgänglig för männens erektionsstörningar har såväl massmedia
som allmänheten, behandlare och patienter liksom deras partner blivit
mer medvetna om de sexuella svårigheternas existens och behandlingsmöjligheterna
och hjälpen efterfrågas numera.I mötet med patienter uppehåller sig en
behandlare helst vid de svårigheter patienten har, som man äger förmåga
och redskap att bota.
Viagra för kvinnor?
Sildenafil, (Viagra), är en selektiv hämmare av typ 5 cGMP phosphodiesterase
(PDE 5), som ökar den neuronala NO-beroende avslappningen av glatta msukelceller
i korpuscavernosum och används nu allmänt som ett effektivt medel för
behandling av impotens av olika etiologi hos män. Sildenafil har i begränsad
omfattning testats också på kvinnor med varierande resultat. Sexuell förmåga
har inte signifikant förbättrats, men man fick förändringar i vaginal
lubrikation och klitorissensationer. Klitoris erektioner är sällan föremål
för specifik värdering av sexuell funktion hos kvinnor. Det är ännu för
tidigt att avgöra om detta preparat också har något värde för kvinnors
sexuella förmåga.
Mycket finns att göra för att hjälpa. Sedan många år
refereras i sexologisk praxis till ett schema, framtaget av Annon 1976,
kallat PLISSIT modellen, som beskriver ett omhändertagande av sexuella
problem i fyra nivåer. Det första är att ha en tillåtande hållning (Permission),
och den ambitionen kan var och en med verksamhet inom vården sträva efter.
Det andra är att förmedla kunskap (Limited Information) om förhållanden
vanliga för män respektive kvinnor. Det tredje som kräver mera specialkunskap
går ut på att ge förslag till riktade lösningar (Specific Suggestions)
på problemen och det sista steget som syftar på ett speciellt professionellt
omhändertaganade, rör intensiv terapi (Intensive Therapy) inom det sexologiska
området.
Övning ger färdighet
Det gäller faktiskt också sexuell aktivitet. Att få till en sexuell aktivitet
som leder till fortplantning är något som de flesta människor inte har
några svårigheter att klara av, även utan särskilda kunskaper. Men att
utveckla ett sexuellt samspel, kanske livslångt, mellan två individer
som innebär att båda parter intimt delar glädje, nyfikenhet, lust, njutning
och tillfredsställelse är inte något som händer av sig självt. En så avancerad
konst gör att suget efter mera kunskap inom området faktiskt är stor.Och
- det finns många goda vinster att göra då samlivet utvecklas till det
bättre. Två människor som kan lyckliggöra varandra sexuellt har en god
förutsättning att vara ett harmoniskt par som kan leva fritt och utveckla
sina liv för övrigt också.
För att kunna vara glada föräldrar är det fint för
de vuxna att fullt ut få vara kvinna och man för varandra. Det behövs
kunskaper om mannens och kvinnans känsliga delar samt självmedvetenhet
och kommunikationsförmåga samt hänsyn, lyhördhet, en sund själviskhet
- och kärlek. Denna raffinerade brygd tillreder man inte i brådrasket
och många människor utvecklar sina förmågor inom området under 30-40-50
år för att så småningom bli riktigt skickliga. Sannolikheterna för att
få ett glädjande sexualliv också på äldre dagar för en individ med diabetes
är goda under förutsättning att man fortsätter att vara aktiv och har
förmånen att ha en attraherande och intresserad partner.
Birgitta Hulter, leg sjuksköterska
vårdlärare
Birgitta@caritas.cc
Birgitta Hulter är sedan 5 år engagerad som sexualpedagog i habiliterings-
och rehabiliteringsarbete inom det sexologiska området. Arbetar vid Sexologiska
enheten vid Neurocentrum,
Akademiska sjukhuset i Uppsala.
Bigitta kommer i höst att presentera sin avhandling om sexuella funktioner
hos kvinnor med neurologiska rubbningar. Aktuell artikel är publicerad
i Medikament och i DN med tillåtelse frön författare och tidskriften.
För referenser hänvisas www.diabetolognytt.com
Dagens Diabetes
Red
Vill Du bli medlem i Svensk Förening för Diabetologi
(SFD)?
- och få DiabetologNytt 4 nummer per år och tillgång till www.diabetolognytt.com
och www.sdn.nu med Svenskt Diabetologiskt
Nätverk, DiabetoFax samt möjlighet till diabetologiskt
nyhetsbrev om Du vill via email var 6:e vecka?
Kostnad 0 kr 2000 och 80 kr 2001.
Alla inom diabetesteamet är välkomna att bli medlem i SFD.
Faxa till 031 27 00 87 uppgifter om namn, adress och yrke,
så blir Du medlem och får tillgång till en kontinuerlig fortbildningsmöjlighet
inom diabetes.
Red |
[Innehåll] [Redaktören] [Ordföranden] [Sett & Hört] [Aktuell Info] [Redaktionen]
[Arkivet] [Länkar] [Diskussionsforum] [Diabetes Update]
|
