Erektil dysfunktion
Av Christian Wesslau, Göteborg.
Förekomsten av erektil dysfunktion (ED) i den manliga befolkningen ökar med stigande ålder, framförallt efter 55-60 års ålder.
Hos individer med diabetes är ED betydligt vanligare med en prevalens på 35% i 20-60 års ålder i en studie (1) och incidensen ökar kraftigt från 40 års ålder.
Risken att utveckla ED är korrelerat till sjukdomsduration liksom till andra riskfaktorer och manifestationer av komplikationer, t.ex. metabol kontroll, retinopati, ischemisk hjärtsjukdom, claudicatio intermittens (1,2).
Fysiologi
Erektionen regleras både centralnervöst och via spinala reflexbågar. Erektionen innebär att blodtillflödet till svällkropparna, corporae cavernosae, kraftigt ökar. Detta sker genom att den glatta muskulaturen i tillförande artärer och i svällkropparnas sinusoider relaxeras. Detta styrs av signaler i det autonoma nervsystemet via NANC fibrer (NANC= NonAdrenergicNonCholinergic). Vi vet nu, att transmittor i dessa nervfibrers terminaler utgörs av NO, som leder till en ökad cGMP-syntes och därmed till relaxation av muskelcellerna. Även PGE1 frisatt från endotelcellerna har relaxerande effekt. Sympatikusaktivering ger via noradrenalin en motsatt effekt, kontraktion av muskelcellerna, och anses ha betydelse för detumiscensen, den vikande erektionen efter orgasm. För en fungerande erektion krävs fungerande nervsignaler och intakta, icke aterosklerotiska artärer, som kan relaxera för att ge en tillräckligt ökad blodtillförsel. Vidare krävs en effektiv åtklämning av avförande vener, där dessa passerar tunica albuginea, den bindvävsfascia som omger svällkropparna. Läckage genom dessa vener, t.ex. orsakade av degenerativa förändringar i tunica albuginea, leder till att erektionen inte kvarstår tillräckligt länge för att möjliggöra ett samlag.
Råd kring handläggning
ED är fortfarande ett dolt problem, varför det är viktigt att vi har en stor beredskap att uppmärksamma och även efterfråga dessa problem, inte minst i samband med årskontrollen. Det finns idag flera olika behandlingsalternativ att erbjuda. Nedan följer en del råd om handläggningen och förslag till specifik behandling för dessa patienter.
1. Det är viktigt att ge möjlighet att samtala om dessa problem - de lämpar sig inte för de sista minuterna av konsultationen. Inte sällan är det så att patienten är på väg att resa sig och gå: ”Jo, så var det också det här med att jag har svårt att få stånd ...”. Ta tillbaka patienten på ett återbesök med tid att diskutera detta.
Viktiga anamnestiska frågor:
* Hur länge har Du haft problem?
* Hur uttalad är den erektila dysfunktionen?
* Har Du en fast parrelation?
* Finns problemet endast här men ej i andra sexuellt stimulerande situationer?
* Hur upplever Din partner detta?
* Har paret ett sexuellt samliv, en fortsatt fysisk sensuell närhet, där man hittat andra sätt att tillfredsställa varandra?
* Hur ter sig livssituationen f.ö. för patienten?
* Andra stressfaktiorer i arbete, familj, släkt och vänner?
* Bruk av alkohol och tobak = riskfaktorer för ED.
* En viktig fråga är : Vill patienten ha hjälp att åtgärda sin ED - eller är det mer viktigt att få prata om den, få information, få bekräftat att detta hänger ihop med hans diabetes. Ev. kan frågeformulär användas, IIEF-5 (The International Index of Erectile Function (3). Svensk översättning kan erhållas från Pfizer.
2. Basutredning.
a. Sedvanlig diabeteskontroll: HbA1c, BT, Tecken på perifer sensorisk neuropati? Annat tecken på autonom neuropati - ortostatisk BT-sänkning (>30 mmHg), symtom på gastrointestinal neuropati. Perifer cirkulation, fotpulsar - tecken på teroskleros?
b Palpera testes och prostata - atrofi som ger misstanke om testosteronbrist? Notera behåring - hypofysinsufficiens?
c. Är ED sekundär till hormonell rubbning? Kontrollera fT4/TSH om det inte är gjort senaste 3-6 månaderna. Testosteron och progesteron har tidigare ansetts ingå i basutredning, men det är mycket sällan man finner patologiska värden, om det inte finns misstanke pga anamnes och status att en hormoll rubbning föreligger.
Behandlingsalternativ
1. Viagra® (Sildenafil) - förstahandsalternativ, om ej kontraindikationer föreligger.
2. Bondil® (Alprostatil) transuretralt.
3. Caverject® (Alprostatil intracavernöst).
4. Vakuumpump.
5. Pubesringar ( vid venös insufficiens).
6. Protes (corpus cavernosum-protes).
1. Viagra® (Sildenafil) är en specifik hämmare av fosfodiesteras typ 5 (PDE-5), som är det enzym, som bryter ned cGMP i svällkropparna. Resultatet blir en ökad koncentration cGMP, som kvarstår längre tid. Viagra® förstärker därmed den naturliga signalen och ger erektion endast vid sexuell stimulering. Begynnelsedos: 50 mg, dock lägre, 25 mg, vid hög ålder eller kraftigt nedsatt njurfunktion (GFR<30 ml/min) eller grav leverfunktionsnedsättning. Tabletten tas ca 1 timme före önskad effekt och durationen är 4-5 timmar. Om begynnelsedosen är otillräcklig kan dosen nästa gång ökas till 100 mg, som är maxdos. Över denna dos ses ingen ytterligare effekt på erektionen. Om för kraftig effekt, kan begynnelsedosen halveras till 25 mg.
En absolut kontraindikation är samtidig användning av nitropreparat, eftersom Viagra® förstärker den kärldilaterande effekten av NO även i andra kärlbäddar vilket kan leda till allvarligt blodtrycksfall. Patienter som använder långverkande nitropreparat eller av och till är beroende av kortverkande nitoglycerin kan sålunda ej använda Viagra®. Efter intag av Viagra® kan nitroglycerin på sjukhus tillföras först efter 24 timmar. Detta är viktigt att tänka på, när en patient söker för bröstsmärta på akutmottagningen - fråga frikostigt angående Viagraanvändning.
Canadensiska kardiologföreningen har givit rekommendationer vad gäller förskrivning av Viagra till personer med hjärtkärlsjukdom (4).
* En skriftlig information till patienten angående nitropreparat rekommenderas vid förskrivning av Viagra.
* Uttalad hypotension (BT<90/50) utgör kontarindikation för Viagra®.
Metaboliseringen av Sildenafil sker via cytochrome P450 3A4. Ett antal andra läkemedel har samma eliminationsväg i levern och kan konkurrera med Sildenafil och därmed förstärka dess effekt. Detta gäller bl.a. erytromycin, amiodarone, flera statiner. Den kliniska betydelsen är oklar. Även diltiazem, felodipin, losartan och nifedipine har samma metaboliseringsväg. Humanstudier har dock inte visat någon allvarlig effekt av Viagra® i kombination med olika typer av blodtryckssänkande preparat, endast en liten accentuerad blodtryckssänkande effekt sker på ca 2 mmvHg. Lättare biverkningar förekommer hos 10-15%, delvis pga den kärldilaterande effekten, såsom hudrodnad - flush, huvudvärk. nästäppa.
Även dyspepsi rapporteras av 5%. Synstörningar uppträder hos 1-2% pga att PDE även partiellt hämmar PDE6. som finns i fotoreceptorerna (effekten ca 10% av den på PDE5 i svällkropparna. Prof Berndt Ehinger remommenderar i Läkartidningen 1999:96:14 , att man bör man vara försiktig merd förskrivning av Viagra® till patienter med retinitis pigmentosa eller maculadegeneration, då en ökad halt cGMP kan orsaka celldöd i retina.
2. Bondil® (Alprostatil) är kemiskt identiskt med prostaglandin E1 (PGE1). Substansen tillförs lokalt i uretra efter urinering, då denna befuktar slemhinnan och därmed påskyndar absorptionen. En speciell appliktor medföljer och förs in i uretra i den sträckta penis. Patienten sitter eller står under proceduren. Efter applicering och vickande på applikatorn väntar man 5 sekunder, varefter applikatorn avlägsnas. Därefter rullas penis mellan handflatorna 10-15 sekunder och ytterligare 30-60 sekunder om lokal sveda uppträder, vilket inte är så ovanligt. I väntan på effekten, som inträder efter 10-15 minuter ska patienten helst stå eller gå eller möjligen sitta. PGE1 ger liksom NO en dilatation av den glatta muskulaturen i kärl och sinusoider.
Erektionen utlöses som en direkt effekt av PGE1 och effekten är därför inte beroende av, men kan förstärkas av samtidig sexuell stimulans. Startdosen är 250 ug, dock ses oftast ingen effekt förrän på 500 ug. Dosen kan vid behov ökas nästa gång till 500 ug och därefter till som högst 1000 ug eller reduceras till 125 ug. Vanligaste biverkan är lokal, övergående smärta direkt efter applikationen, men även yrsel och smärtsam erektion kan förekomma. Erektionen bör vika inom ett par timmar - ang priapism se nedan.
3. Caverject® (Alprostatil) givet som injektion in i ena svällkroppen kan prövas om effekten av Bondil är otillräcklig. Genom att de båda svällkropparnas sinusoider står i förbindelse med varandra räcker det att injicera på en sida, Injektionen sker lateralt mitt på den sträckta penis lateralsida. Det är viktigt med en noggrann instruktion och kontroll av patientens injektionsteknik, vilket sker i samband med att testdos injiceras på mottagningen. Vid övervägande neurogen eller psykogen orsak behövs endast en liten dos, startdosen är då 2,5 ug. Vid behov ökas dosen med 2,5 ug åt gången. Ju större inslag av arteriell insufficiens, desto högre dos krävs. Man kan då börja med 5 ug och senare vid behov öka dosen med 5 ug åt gången.
Hos diabetiker föreligger ofta en kombinerad neurogen och arteriell orsak. Man kan då starta med 5 ug. Utprovningen kräver oftast flera besök och erfaren personal (läkare, ev. sköterska eller uroterapeut) för instruktion och uttitrering. Som för Bondil® gäller att man ser en direkt effekt efter ca 5-15 minuter men att effekten av samma dos kan förstärkas, när den tas i en naturlig situation med samtidig sexuell stimulans. Biverkningar är framförallt lokal smärta, hematom, yrsel samt förlängd erektion, priapism.
4. Vakuumpump. Om bristande effekt av åtgärd 1-3 enl. ovan eller om kontraindikation föreligger eller besvärande biverkningar uppträder kan man pröva vakuumpump. Med hjälp av undertryck runt penis minskar flödesmotståndet i kärlen och blodtillflödet ökar. Vi full erektion träs en gummiring över penis och placeras vid penisroten för att förhindra venöst läckage. Storleken av gummiring måste provas ut individuellt. Pga att de mest proximala delarna av svällkropparna inte eregeras stabiliseras penis sämre mot blygdbenen och blir därmed mer svajig. Efter en stund blir penis även blåröd och temperaturen minskar, vilket är väsentligt att informera om och något som kan påverka både patientens och partnerns upplevelse.
5. Gummiringar kan användas vid venös insufficiens med svårighet att bibehålla erektionen. Dessa kan även kombineras med farmaka enl. ovan. Individuell utprovning av storlek måste ske ( 4 storlekar finns, 10, 12, 5, 15 och 20 mm). Användande av två ringar bredvid varandra kan något minska instabiliteten av penis (se beskrivning ovan).
6. Protes. I utvalda fall kan man överväga att operera in protes i svällkropparna. Svällkropparna förstörs därmed, när de två plastbehållarna förs in på platsen för svällkropparna. Dessa står i förbindelse med en vätskebehållare innanför bukväggen samt en pump-ventilanordning, som placeras i scrotum. Genom tryck på denna kan vätskan förflyttas från behållaren i buken till behållarna i svällkropparna, varvid penis eregeras.
Förlängd erektion - priapism.
Vid användande av farmaka, framförallt Alprostatil®, finns risk för förlängd erektion (>4 timmar) eller priapism (>6 timmmar). Enstaka fall finns rapporterade även efter Viagra®. Sjukdomar, som ger viskositetsökning i blodet, ökar risken för dessa biverkningar t.ex. hög halt paraprotein vid myelom, kraftig leukocytos vid kronisk leukemi. Patienten skall alltid informeras att vid förlängd erektion dvs över 4 timmar, ta kontakt med akutmiottagningen vid närmaste sjukhus. Akut åtgätd består av lokal injektion av adrenalin, vid behov även aspiration av blod från svällkropparna.
Christian Wesslau, Överläkare
Diabetescentrum, SU Sahlgrenska
413 45 Göteborg
christian.wesslau@medfak.gu.se
Referenslista finns på www.diabetolognytt.com Dagens Diabetes.
[Innehåll] [Redaktören] [Ordföranden] [Sett & Hört] [Aktuell Info] [Redaktionen]
[Arkivet] [Länkar] [Diskussionsforum] [Diabetes Update]
