Diabetesstudie i Härnösand
Av Lisbeth Färnkvist, Härnösand
Bakgrund
De största kliniska problemen med diabetes är riskerna för mikro- och makrovaskulära komplikationer. Att tidigt upptäcka och genom god metabol kontroll förhindra utvecklingen av komplikationer, är en av huvuduppgifterna i diabetesvården. Nationella riktlinjer finns, som grund för vårdprogram och utvärderingar. Adekvata undersökningar och kontroller, som registreras på ett konsekvent och lättarbetat sätt, är en förutsättning för att följa vårdkvalitet. I Härnösand-Medelpads hälso- och sjukvårdsområde genomfördes en studie/utvärdering avseende diabetesvården 1997 och samtidigt en femårsuppföljning av tidigare undersökning 1992 i Medelpad. Studien finns sammanfattad i en rapport och ytterligare analys pågår. Här följer en kort sammanfattning.
Metod och population
Studien är en tvärsnittsundersökning av alla personer med känd diabetessjukdom, bosatta i Härnösand-Medelpad 1/10 1997. Mätparametrar och anamnesuppgifter (15 månader retrospektivt) hämtades ur journaler vid vårdcentraler och medicinkliniker. Totalt ingick 5251 personer med diabetes i populationsstudien, varav 13 % med typ 1-diabetes och 86 % med typ 2-diabetes. Den jämförande studien gjordes utifrån undersökningen 1992 (4127 personer) och den nu aktuella för Medelpad (4306 personer). Bortfallet var i de flesta variabler mycket litet, men för BMI (body mass index), perifer neuropati och cirkulation, samt synundersökning var bortfallet stort (40-50 %)
Resultat
Resultaten visade att diabetesprevalensen varierade från 2.3 till 5.8 % mellan olika vårdcentralsområden (efter åldersstandardisering från 2.8 till 4.9 %) med en total prevalens 1997 på 3.5 % (åldersstandardiserad 3.3 %) för hela området, en ökning med 0.2 % sedan 1992. med som tidigare år högre prevalens i västra Medelpad. En majoritet av diabetespatienterna (86 %) kontrollerades i primärvården, en viss ökning sedan 1992 (då 83 %). Behandlingen bestod 1997 av; enbart kost 19 %, tabletter 40 %, enbart insulin 29 % och kombination insulin/tabletter 12 %. Jämfört med 1992 noteras en ökning av kombinationsbehandling (från 2 %) och en minskning av enbart kostbehandling (31 %). 84 % hade varit på årskontroll, med en högre frekvens (91 %) hos de med typ 1-diabetes. Hos 88 % fanns uppgift om HbA1c-värde, vilket i genomsnitt var 7.3 % (för typ 1; 7.7 %, för typ 2; 7.3 %) 1997, vilket var lite högre än 1992.
Andelen med ”otillfredsställande kontroll”, mätt som HbA1c-värde, hade ökat från 30 till 40 %. Medelvärdet för BMI var oförändrat 28, men en ökad andel kraftigt överviktiga 1997. De flesta med typ 1-diabetes var normalviktiga medan de flesta med typ 2 var överviktiga. Beträffande riskfaktorer och komplikationer visade resultaten att färre hade konstant proteinuri (13 jfr med 10 %), oförändrat ca 50 % hade hypertoni, 11-13 % hade haft hjärtinfarkt, 20 % hade angina pectoris och 11-13 % hade drabbats av stroke. Andelen som kranskärlsopererats hade ökat mest hos män. Neuropati fanns hos ca 20 % av de 45 % där uppgift fanns och nedsatt perifer cirkulation hos 30 % av de 55 % där uppgift fanns. Amputationsfrekvensen var 1.8-2.0 %. Av de 45 % där uppgift fanns hade 6.3 % nedsatt syn, och retinopati fanns hos totalt 35 % (1992 hos 30 %) och hos >50 % av typ 1.
Allvarlig hypoglykemi hade drabbat totalt 2 %, bland de med typ 1-diabetes i 10 %. Andelen rökare var oförändrat ca 22 %, med högre andel (25 %)hos typ 1-diabetes. Uppgift saknades betr. rökning i 25 %. Dokumentationen hade skett i dator- och/eller pappersjournal och checklista använts i 36 %, en minskning från 56 % 1992, fr.a. orsakat av övergång till datorjournal och att man därmed slutat använda checklista. Det fanns i utvärderingen ett nära samband mellan det stora bortfallet i variablerna längd, vikt, vibrationssinne och perifer cirkulation och användandet av checklista.
Konklusion
Ökad diabetesprevalens talar för att fler personer med diabetes upptäckts, men stor variation fanns i prevalens mellan olika områden, vilket kan bero på skillnader i resurser, prioriteringar och befolkningsstruktur. De flesta patienter med diabetes hade varit på årskontroll, hade god eller acceptabel metabol kontroll, hade få eller inga komplikationer och behandlingen förefaller mer aktiv. Men, andelen med otillfredsställande metabol kontroll hade ökat under femårsperioden, andelen saknade uppgifter hade för vissa riskfaktorer och undersökningar ökat avsevärt, troligen delvis pga. ändrad/försämrad dokumentation. I utvärderingen saknas vissa viktiga parametrar när det gäller god diabetesvård, t ex uppgifter om blodfetter och inte minst patientrelaterade utfallsmått, såsom förändringar i livskvalitet, invaliditet och död.
En av diabetesvårdens stora utmaningar är att hjälpa patienterna att få och vidmakthålla goda levnadsvanor och där behövs pedagogiskt kunnande för att visa på att ändrad livsstil påverkar livskvalitet och sjukdomsförlopp. Vi måste tyvärr instämma i konklusionen av tre-årsuppföljning av diabetesvård inom primärvården i Sthlm (Wändell et al.1998): frekvensen dokumenterade undersökningar av diabetespatienter var oacceptabelt låg och metabola kontrollen otillfredsställande i de flesta fall. Svåra komplikationer var ovanliga. I flera parametrar försämring/minskad frekvens jämfört med tidigare undersökning. Resursbehovet för diabetesvård kommer med all sannolikhet att öka framöver (p.g.a. ändrade diagnoskriterier, fler äldre, bättre behandling/överlevnad i sjukdomen) och en ökning av diabetesprevalensen med 1 % i Härnösand-Medelpad skulle innebära ytterligare ca 1250 personer med diabetes, där varje nyupptäckt fall av diabetes kräver resurser för information, utredning och behandling.
Förslag till åtgärder
Utifrån ovan nämnda rapport formulerades följande förslag till åtgärder;
• initiera diskussion inom vården om orsak till förändringarna- både positiva och negativa
• tydliggöra sjukdomens stora omfattning och komplikationsrisker
• prioritera utifrån de resurser som redan finns avsatta för diabetesvård
• tydliggöra behov av nya resurser
• förmå alla vårdgivare att följa riktlinjer/vårdprogram
• tydliggöra behov av god dokumentation och kvalitetsuppföljning i vardagsarbetet
Som ett första steg i det förändringsarbete som behövs, genomfördes en diskussion (mellan alla vårdgivare) av dessa frågor i anslutning till att utvärderingen presenteras, detta tillsammans med diskussion av nya nationella riktlinjer och reviderat lokalt vårdprogram, med målsättning att så småningom kunna formulera gemensam syn/konsensus om diabetesvården inom Härnösand-Medelpads hälso- och sjukvård. Som fortsatt steg bör en jämförelse av resultaten från vår undersökning 1997 kunna jämföras med resultaten från NDR (Nationella diabetesregistret) vilket kan ge ytterligare information om vårdens kvalitet. Pågående fördjupade sambandsanalyser i undersökningen 1997 kommer också kunna tillföra ytterligare kunskap.
Utvärderingen har utförts av:
Lisbeth Färnkvist, Distriktsläkare
Primärvårdens utvecklingsenhet
Norrmalmsg. 2
852 34 Sundsvall
E-post lisbeth.farnkvist@telia.com
Berit Lundman, Universitetslektor
Institutionen f omvårdnad
Umeå universitet
901 87 Umeå
E-post berit.lundman@nurs.umu.se
[Innehåll] [Redaktören] [Ordföranden] [Sett & Hört] [Aktuell Info] [Redaktionen]
[Arkivet] [Länkar] [Diskussionsforum] [Diabetes Update]
