Om diabetes - efter 35 år

Om diabetes – efter mer än 35 år som internmedicinare, allmänmedicinare och forskare.

Av Calle Bengtsson, Göteborg.

Från landsortssjukhus till universitetssjukhus till primärvård
År 1962 startade jag min bana som internmedicinare vid Lasarettet i Arvika. Sett i backspegeln var det en medicinklinik med mycket hög medicinsk standard, och trots att det var ett litet landsortslasarett gavs det möjlighet till forskning för den som var riktigt intresserad.

Under min tid i Arvika genomfördes den så kallade Värmlandsundersökningen, en större befolkningsstudie. I den ingick bland annat en urin-undersökning, och efter samråd med min dåvarande överläkare, Torsten Flemberg, gjorde jag en genomgång av alla som hade socker i urinen för att ta reda på orsaken till detta fynd.
Det resulterade i en artikel i Acta Medica Scandinavica 1967 (1), som jag var stolt över då, och som jag fortfarande är stolt över.

Resultaten tror jag är av intresse än i dag, exempelvis att av 395 personer, som visade sig ha glukosuri, hade 9 säker renal glukosuri och ytterligare 13 ”misstänkt renal glukosuri”. Denna studie betydde säkert mycket för att skapa ett fortsatt intresse för diabetes hos mig och också ett fortsatt intresse för befolkningsstudier.
Tiden i Arvika har följdes 19 år som internmedicinare på Universitetssjukhuset Sahlgrenska och därefter lika lång tid som allmänmedicinare på olika vårdcentraler och som professor vid Avdelningen för allmänmedicin i Göteborg, därav fem år växlande mellan sjukhuset och vårdcentraler.

De tidiga erfarenheterna från vårdcentralerna lärde mig bland annat att ingen internmedicinare är en riktigt bra internmedicinare och samarbetspartner utan att ha skaffat sig personliga erfarenheter av hur arbetet på en vårdcentral går till.

Samarbete över gränserna
På många ställen i Sverige råder ett mycket gott samarbete mellan internmedicinare och allmänläkare. Mitt intryck är att detta gäller diabetes mer än någon annan sjukdom. Utan tvekan är det dock ett samarbete som bör förbättras ytterligare på många ställen. Jag tror det är viktigt att distriktsläkaren har en speciell internmedicinare med speciellt diabetesintresse som personlig samarbetspartner.

Just diabetes är också ett bra exempel på där ett mycket fint samarbete utvecklats mellan allmänläkare och sjuksköterskor – en team-samverkan där svensk primärvård stått som modell för andra länder.

Populationsstudien av kvinnor i Göteborg
Under 1968 fick jag förtroendet att starta en befolkningsstudie av kvinnor i Göteborg, och dessa 1462 kvinnor (och ytterligare några som tillkommit senare) har jag nu varit trogen i 30 år. Senast jag träffade dem var i samband med en 24-årsuppföljning 1992-1993.

Diabetes som folksjukdom
Förhoppningsvis har jag både som internmedicinare och allmänläkare lärt mig att sköta diabetes på ett bra sätt, men mest lärdomar har jag fått och, hoppas jag, kunnat förmedla från mina erfarenheter från populationsstudien av kvinnorna i Göteborg.
I min avhandling från 1973 gjorde jag som tillägg till populationsstudien en jämförelse med alla kvinnor i Göteborg som fått hjärtinfarkt under tre år.

Det visade sig att den grupp, som hade en starkast ökad risk att få hjärtinfarkt, var kvinnor med diabetes. Det verkade som om ”metabola” faktorer hade störst betydelse som ”riskfaktorer” hos kvinnor.
Näst efter diabetes verkade förhöjda triglycerider vara den mest betydelsefulla ”riskfaktorn” för att få hjärtinfarkt.

Även om det 1968-69 var förhållandevis få kvinnor i denna grupp som hade diabetes (12 av 1462), så har antalet under årens lopp ökat betydligt, och utan tvekan kan man tala om diabetes som en folksjukdom

(Tabell ovan).

Att få en alldeles säker siffra på diabetesinsjuknande är svårt. Siffrorna ovan baserar sig på en mycket hög deltagarfrekvens och en väl genomförd bortfallsanalys, men likväl måste siffrorna betraktas som minimisiffror. Dessutom tillkommer, som tidigare nämnts, att ytterligare ungefär 1% av kvinnorna hade diabetes redan vid studiens början 1968-69.

Riskfaktorer för att utveckla diabetes
Vi har studerat diabetes som ”riskfaktor” för olika händelser, men vi har också ägnat stor uppmärksamhet åt att studera faktorer som karakteriserar kvinnor som senare utvecklat diabetes. Detta har bland annat visats i Hans Lundgrens avhandling, som var den första avhandling som försvarades vid den nybildade Institutionen för allmänmedicin i Göteborg.

Framför allt var det tre faktorer som var karakteristiska för kvinnor
som senare utvecklade diabetes:

• övervikt, både generell övervikt och bukfetma;
  
• högt fastevärde för seruminsulin;
  
• högt blodtryck och framför allt medikamentell behandling av högt blodtryck.

  Övervikt
  När det gäller övervikt tycks risken vara ökad oberoende av var övervikten sitter, men bukfetma ökar risken ytterligare jämfört med övriga former av fetma.

  Hyperinsulinemi
  I en av åldersgrupperna (kvinnor som 1968-69 var 50 år gamla) bestämdes fastevärde för seruminsulin, något som bland annat låg till grund för Göran Blohmés avhandling 1974. Detta har varit av stort värde i den fortsatta uppföljningen.
  Ett högt faste-insulinvärde visade sig medföra en mycket betydande ökad risk för att utveckla diabetes (6), särskilt bland överviktiga (7).

  Medikamentellt behandlad hypertoni.
  Redan under min tid i Arvika på 1960-talet nämndes diuretikabehandling som en tänkbar riskfaktor för diabetes.

  I populationsstudien av kvinnor i Göteborg fanns det möjlighet att undersöka detta. Under uppföljningsperioden 1968-69 till 1980-81 användes nästan enbart diuretika och beta-blockerare vid behandling av högt blodtryck. Det visade sig att kvinnor som använde diuretika hade 4 gånger ökad risk att utveckla diabetes jämfört med kvinnor som inte hade blodtrycksbehandling.

  När det gäller kvinnor som behandlades med beta-blockerare var risken ökad 6 gånger, och hos kvinnor som behandlades med både diuretika och beta-blockerare 11 gånger. Dessa resultat publicerades i British Medical Journal 1984. Liknande resultat har sedan redovisats från flera andra studier. Rent vetenskapligt skulle det naturligtvis vara intressant att jämföra blodtrycksmediciner med placebo för att studera risken att utveckla diabetes, men en sådan studie går inte längre att genomföra av etiska skäl.

  En gåta för mig att serum-insulin inte blivit ett allmänt använt prov När jag ser tillbaka på de resultat jag funnit och redovisat från min diabetesforskning är det framför allt en sak som förvånar mig mycket:
  att inte bestämning av faste-insulin i serum blivit ett allmänt vedertaget prov. Framför allt borde det vara så hos överviktiga patienter med högt blodtryck, som har en så hög risk att utveckla diabetes om de även har hyperinsulinemi.

  Finner man hos denna grupp av patienter ett förhöjt serum-insulinvärde betyder det, om man inte vidtager några speciella åtgärder än vanlig blodtrycksbehandling, att dessa har en minst 50-procentig risk att utveckla diabetes under de närmaste 10-20 åren.

  Ett högt fasteinsulin bör för både doktor och patient vara ett incitament till att hårdsatsa på ickefarmakologiska åtgärder (kostreduktion, ökad motion, viktreduktion) för att undvika diabetes.
  Med ett normalt fasteinsulinvärde trots övervikt är den risken däremot litet. Det har under senare år förekommit en, som jag uppfattar det, pseudodebatt om hyperinsulinemi som riskfaktor för högt blodtryck.
  Hyperinsulinemi är i första han en riskfaktor för diabetes!

  Se Tabell nedan

  

  Kan blodtrycksmediciner utlösa diabetes?
  Frågan är viktig, men något säkert svar kan inte ges i dag. Att det finns ett statistiskt samband mellan medikamentell blodtrycks-behandling och diabetes är helt uppenbart. Den kan inte förklaras av faktorer som övervikt och hyperinsulinemi hos individer med högt blodtryck – sambandet finner man även om man ”matchar” för sådana faktorer. Men beror det på blodtrycksmedicinerna som sådana, beror det på att det finns en benägenhet hos vissa personer för att både utveckla såväl högt blodtryck som diabetes, eller beror det rent av på att risken för diabetes ökar om blodtrycket sänks?

  Och hur förhåller det sig med nyare former av blodtrycksmediciner som calciumantagonister och ACE-hämmare.
  Jag är besviken på våra läkemedelsfirmor, som inte har ansträngt sig när det gäller att bringa klarhet i dessa, som jag tycker, mycket viktiga frågor. I alla omfattande blodtrycksbehandlingsstudier borde diabetes vara en självklar ”end-point” att studera.

  En fråga, som sällan diskuterats, är om den ökade blodtrycksbehandlingen kan vara en orsak till att diabetes ökat i befolkningen.
  Samtidigt är det naturligtvis av största vikt att högt blodtryck behandlas väl, och det finns antydningar om att denna grupp patienter med högt blodtryck, som utvecklar diabetes, i regel får en mild och lättbehandlad diabetes.

  Många epidemiologiska frågor återstår att lösa Det skulle kännas bra att komma till en mera säker kunskap om hur sambanden mellan blodtryck, blodtrycksbehandling och diabetes.
  Så länge det finns gåtor att lösa finns det spännande forskaruppgifter. Det finns andra spännande epidemiologiska frågor.

  En sådan är de stora skillnaderna i diabetesförekomst mellan olika länder och även inom ett och samma land. Efter hand har Island blivit ett andra hemland för mig. På Island lever man ungefär som i Sverige. Likväl har Island en betydligt lägre förekomst av diabetes än Sverige. Jag får väl se dessa frågor som emeritusuppgifter när jag nu inleder mitt sista år som allmänmedicinprofessor i Göteborg.

  Calle Bengtsson
  Professor, Editor-in-Chief,
  Scand Journal of Primary Health
  Dep of Primary Health Care,
  Vasa Hospital
  411 33 Göteborg
  Fax 031 7781704,
  Tfn 031 342 78 58
  calle.bengtsson@allmed.gu.se

  Litteraturförteckning kan fås från
  http://www.diabetolognytt.nu/update/artiklar1/25.html

[Innehåll] [Redaktören] [Ordföranden] [Sett & Hört] [Aktuell Info] [Redaktionen] [Arkivet] [Länkar] [Diskussionsforum] [Diabetes Update]